Մենք զբաղվում ենք պատվաստումների հետ. Մաս 12. Դիֆթերիա

2024 Հեղինակ: Seth Attwood | [email protected]. Վերջին փոփոխված: 2023-12-16 16:07

1. Ինչպես տետանուսը, դիֆթերիան նույնպես բավականին վտանգավոր հիվանդություն է։ Այնուամենայնիվ, ինչպիսի՞ն է դրանով հիվանդանալու հավանականությունը մեր ժամանակներում, և որքանո՞վ է արդյունավետ պատվաստանյութը։

2. Դիֆթերիան առաջանում է Corynebacterium diphtheriae բակտերիայից, որն ինքնին բավականին անվնաս է։ Բայց եթե այս բակտերիան վարակված է կոնկրետ վիրուսով, ապա այն սկսում է ուժեղ թույն արտադրել և արտազատել։ Այս թույնը պատասխանատու է դիֆթերիայի ծանր ախտանիշների համար։ Դիֆթերիայի թույնը քայքայում է կոկորդի հյուսվածքները և դրա մեջ ձևավորում է կեղծ թաղանթ, իսկ առանց թույնի բակտերիան կարող է առաջացնել միայն ֆարինգիտ: Եթե այս թույնը ներթափանցում է արյան մեջ, ապա բարդությունները կարող են հանգեցնել միոկարդիտի և ժամանակավոր կաթվածի: Մահացությունը կազմում է 5-10%:

Հիվանդությունը փոխանցվում է հիմնականում օդակաթիլային ճանապարհով, սակայն հնարավոր է նաև կենցաղային իրերի միջոցով։

Մարդկանց մեծ մասը, ովքեր վարակվում են դիֆթերիայի բակտերիայով, չեն հիվանդանում, այլ պարզապես բակտերիաների ջրամբար են և կրող: Համաճարակների ժամանակ երեխաների մեծ մասը կրողներ են, բայց չեն հիվանդանում։ Հիվանդության դեպքերի մեծ մասը տեղի է ունենում ձմռանը և գարնանը (արդեն կարող եք կռահել, թե ինչու):

3. Դիֆթերիայի դեմ պատվաստանյութն առանձին չի արտադրվում, այն միշտ զուգակցվում է տետանուսի (DT, Td) և սովորաբար կապույտ հազի (DTaP/DTP) հետ։ Ինչպես տետանուսի դեպքում, պատվաստանյութը տոքսոիդ է, այսինքն. ֆորմալինի անակտիվացված տոքսին.

Որպես բուժում օգտագործվում են հակաբիոտիկները և դիֆթերիայի իմունոգոլոբուլինը: Բայց քանի որ դիֆթերիան չափազանց հազվագյուտ հիվանդություն է, դրա համար մարդկային իմունոգոլոբուլին չի արտադրվում, և նույնիսկ զարգացած երկրներում ձիերի իմունոգոլոբուլին է օգտագործվում։

4. Ալերգիան անհայտ էր մինչև 1906 թվականը: Այն հորինել է ավստրիացի մանկաբույժը, որպեսզի նկարագրի այն տարօրինակ ախտանիշները, որոնք նա նկատեց դիֆթերիայի իմունոգլոբուլին ստացողների մոտ:

Անաֆիլակտիկ շոկի հայեցակարգը նույնպես գոյություն չուներ մինչև 1902 թվականը:

5. 1926 թվականին Գլենին և նրա խումբը փորձարկեցին դիֆթերիայի դեմ պատվաստանյութը և փորձեցին բարելավել դրա արդյունավետությունը: Պատահականորեն նրանք հայտնաբերեցին, որ պատվաստանյութին ալյումին ավելացնելն ավելի ուժեղ իմունային պատասխան է առաջացրել: Այդ ժամանակից ի վեր բոլոր ոչ կենդանի պատվաստանյութերին ավելացվել է ալյումին։

90 տարի առաջ Գլենին ոչ մի հետաքրքրություն չուներ պատվաստանյութում ալյումինի անվտանգությամբ: Նրանով այսօր էլ ոչ ոք չի հետաքրքրվում։

6. Դիֆթերիա Հյուսիսային Ամերիկայում. (Դիքսոն, 1984, J Hyg (Լոնդ):

-Դիֆթերիան միշտ համարվել է մանկական հիվանդություն, սակայն 20-րդ դարի կեսերին մեծահասակները սկսել են հիվանդանալ դրանով։ 1960 թվականին հիվանդությունների 21%-ը մեծահասակների մոտ էր (15 տարեկանից բարձր)։ 1964-ին արդեն կար չափահասների 36%-ը, իսկ 1970-ականներին՝ 48%-ը։ Փոխվել է նաև մահացության գործակիցը. 1960-ականներին Կանադայում դիֆթերիայից մահացածների 70%-ը երեխաներ էին, իսկ 1970-ականներին մահացածների 73%-ն արդեն չափահաս էին:

- 1960-ականներին հնդիկները դիֆթերիայով տառապում էին սպիտակամորթներից 20 անգամ, իսկ սևամորթներից՝ 3 անգամ։ Ենթադրվում է, որ դրա պատճառը հնդկացիների աղքատության պատճառով հիգիենայի նվազումն է:

- 1960-ականների վերջերին Օսթինում (88 դեպք) և Սան Անտոնիոյում (196 դեպք) դիֆթերիայի բռնկում է եղել: Դիֆթերիան նկատվել է հիմնականում ցածր սոցիալ-տնտեսական կարգավիճակ ունեցող քաղաքային բնակավայրերում:

- Դիֆթերիայի ձեւերից մեկը մաշկային դիֆթերիան է։ Այն սովորաբար հանդիպում է անօթևանների շրջանում և շատ ավելի քիչ վտանգավոր է:

Մաշկի դիֆթերիան հիմնականում կապված է աղքատ, մարդաշատ և վատ հիգիենայի չափանիշների հետ: Մինչև 1975 թվականը դիֆթերիայի դեպքերի 67%-ը մաշկային դիֆթերիա էր, և այն հիմնականում հայտնաբերվել էր աղքատ հնդկացիների մոտ:

Դեպքերի ճնշող մեծամասնությունում մաշկային դիֆթերիայի վարակը ուղեկցվում է նաև ստաֆիլոկոկով և streptococcus-ով: Թվում է, որ ստրեպտոկոկային և ստաֆիլոկոկային մաշկային վարակները հակված են երկրորդային դիֆթերիայի վարակի, և վատ հիգիենան հիմնական նպաստող գործոնն է:

- 1970-ականներին Սիեթլում դիֆթերիայի համաճարակ էր։ 558 դեպքերից 334-ը եղել են Skid Road-ից (այսինքն՝ անօթևան):3 մարդ մահացել է. 74%-ը տառապել է մաշկային դիֆթերիայով։ 70%-ը խիստ հարբեցողներ էին։

- 1971 թվականին Վանկուվերում դիֆթերիայի բռնկում է եղել (44 դեպք)։ Դեպքերի մեծ մասը հարբեցող մուրացկաններ են եղել։

- 1973 թվականին բռնկում հնդիկ երեխաների շրջանում. Աղբյուրը մաշկային դիֆթերիայով հիվանդ 4 երեխա էր։

- Մաշկային դիֆթերիան վարակի աղբյուր է ճանաչվել 1969 թվականին Լուիզիանայում և Ալաբամայում: Բակտերիան մեկուսացվել է առողջ մարդկանց 30%-ից։ Պատվաստվածներն ու չպատվաստվածները հավասարապես վարակված էին։

- 1980-ականներից ի վեր Հյուսիսային Ամերիկայում դիֆթերիան գործնականում չի նկատվել։

7. Շվեդիայում դիֆթերիայի դեմ երեխաների իմունիտետը և իմունիզացիան: (Mark, 1989, Eur J Clin Microbiol Infect Dis)

- Դիֆթերիայի դեմ հակամարմինների պաշտպանիչ մակարդակը համարվում է 0,01-ից 0,1 IU / մլ: Ճշգրիտ արժեքը հնարավոր չէ որոշել:

- Շվեդիայում 1950-ականների վերջից մինչև 1984 թվականը դիֆթերիայի դեպքեր չեն գրանցվել։ 1984-ին գրանցվել է 3 բռնկում (17 դեպք, 3 մահ)։ Գրեթե բոլոր հիվանդները խրոնիկ ալկոհոլիկ էին։ Հիմնականում հակամարմինների մակարդակ ունեցողները հիվանդ են եղել 0,01-ից ցածր։

- Հետազոտողները չափել են երեխաների հակամարմինների մակարդակը: Երեխաների 48%-ի մոտ, ովքեր ստացել են պատվաստանյութի 3 չափաբաժին մանկական տարիքում, հակամարմինների մակարդակը 0,01 IU/ml-ից ցածր է եղել: Վեց տարեկանների շրջանում սա 15% էր: 16-ամյա երիտասարդների շրջանում, ովքեր, բացի մանկական պատվաստումներից, ստացել են նաև խթանող դեղամիջոց, 24%-ի մոտ հակամարմինների մակարդակը 0,01-ից ցածր է եղել:

Հնարավոր է, որ Շվեդիայում հակամարմինների ցածր մակարդակը պայմանավորված է 1970-ականներին պատվաստանյութից կապույտ հազի բաղադրիչի հեռացմամբ: Քանի որ կապույտ հազի տոքսինն ինքնին ադյուվանտ է, դրա վերացումը դիֆթերիայի դեմ պատվաստանյութը դարձնում է ավելի քիչ արդյունավետ:

- 16 տարեկանների մոտ ներարկված խթանիչի իմունային պատասխանը շատ ավելի վատ էր, քան 6 տարեկանների մոտ, թեև 16 տարեկանները ստացել էին 2,5 անգամ դոզան: Հեղինակները բացատրություն չունեն այս երեւույթի համար։

- Ենթադրվում է, որ 1 IU/ml-ից ավելի հակամարմինների մակարդակը ապահովում է պաշտպանություն 10 տարվա ընթացքում: Պատվաստումից հետո 16 տարեկանների միայն 50%-ը և 10 տարեկանների 22%-ն են ունեցել հակամարմինների այս մակարդակը:

- Հակամարմինների մակարդակն իջնում է տարեկան 20-30%-ով։ Երեխաների մոտ այն ավելի արագ է ընկնում։ Մինչդեռ 15 ամսական երեխաների 94%-ի մոտ հակամարմինների մակարդակը 1 IU/ml-ից ավելի էր, 4 տարի անց նրանց միջին մակարդակը կազմել է ընդամենը 0,062:

8. Շճաբանական անձեռնմխելիություն դիֆթերիայի նկատմամբ Շվեդիայում 1978 և 1984 թվականներին: (Christenson, 1986, Scand J Infect Dis)

Հեղինակները Շվեդիայում 2400 մարդու մոտ չափել են հակամարմինների մակարդակը: Քսան տարեկան և ավելի երիտասարդների 19 տոկոսը դիֆթերիայից իմունիտետ չուներ: 40-ից բարձր մարդկանց շրջանում միայն 15%-ն ուներ բավարար հակամարմինների մակարդակ: 60-ից բարձր անձանց շրջանում իմունիտետ չուներ կանանց 81%-ը և տղամարդկանց 56%-ը։ Միջին հաշվով, մեծահասակների շրջանում կանանց 70%-ի և տղամարդկանց 50%-ի մոտ հակամարմինների մակարդակը 0,01 IU/ml-ից ցածր է եղել:

9. Տետանուսի և դիֆթերիայի իմունիտետ քաղաքային Մինեսոտայի մեծահասակների մոտ: (Crossley, 1979, JAMA)

Մինեսոտայում տղամարդկանց 84%-ի և կանանց 89%-ի մոտ դիֆթերիայի հակամարմինների մակարդակը 0,01-ից ցածր է եղել:

10. ԱՄՆ-ում դիֆթերիայի և տետանուսի նկատմամբ սերոլոգիական իմունիտետ: (McQuillan, 2002, Ann Intern Med)

Ամերիկացիների 40%-ը դիֆթերիայի նկատմամբ բավարար իմունիտետ չունի (0,1-ից ցածր):

11. Դիֆթերիայի գագաթնակետը իմունիզացված բնակչության շրջանում: (Karzon, 1988, N Engl J Med)

1970-ականներին դիֆթերիայի դեպքերի անկումը տեղի ունեցավ չնայած մեծահասակների շրջանում իմունիտետի բացակայությանը:

Դիֆթերիայի վերջին համաճարակները տեղի են ունենում միայն հարբեցողների և անօթևանների շրջանում:

12. Դիֆթերիայի գագաթնակետը բարձր իմունիզացված համայնքում: (Fanning, 1947, BMJ)

Դիֆթերիայի բռնկում 1946 թվականին անգլիական դպրոցում (18 դեպք): Բոլորը, բացի երկուսից (կամ երեքից) պատվաստվել են (դրա շնորհիվ, ըստ հեղինակների, հավանաբար ոչ ոք չի մահացել):

23 չպատվաստվածներից հիվանդացել է 13%-ը։ 299 պատվաստվածներից հիվանդացել է 5%-ը։ Չպատվաստվածներից մեկն իրականում պատվաստված է եղել, բայց ավելի քան տասը տարի առաջ։ Եթե բացառենք, ապա չպատվաստվածների մեջ հիվանդացել է 9 տոկոսը։

Եթե հիվանդներին բաժանենք երկու խմբի՝ նրանց, ովքեր պատվաստվել են 5 տարի առաջ և ավելի քան 5 տարի առաջ, ապա նրանց միջև հիվանդացության մակարդակը նույնն է: Այնուամենայնիվ, վերջերս պատվաստվածների մոտ հիվանդությունն ավելի հեշտ էր, քան երկարաժամկետ պատվաստվածների և չպատվաստվածների մոտ։

Հեղինակները եզրակացնում են, որ առանց հետագա խթանիչների պատվաստումն առանձնապես արդյունավետ չէ և պահանջում է պատվաստում երեք տարին մեկ անգամ՝ ի լրումն մանկական հասակի պատվաստումների:

13. Դիֆթերիայի համաճարակը Հալիֆաքսում: (Morton, 1941, Can Med Assoc J)

Դիֆթերիայի բռնկում Կանադայի Հալիֆաքս քաղաքում 1940 թ. 66 դեպք, որից 30%-ը ամբողջությամբ պատվաստված է։

14. Իմունիզացվածների մոտ դիֆթերիայի վերաբերյալ որոշ դիտարկումներ: (Gibbard, 1945, Can J Public Health)

1940-ականների սկզբին Կանադայում դիֆթերիայի համաճարակ էր (1028 դեպք, 4,3%-ը մահացավ): Դեպքերի 24%-ը պատվաստված է (կամ պաշտպանված): Նրանցից հինգը մահացել են, մեկը պատվաստվել է հիվանդությունից վեց ամիս առաջ։

Ընդհանուր առմամբ, պատվաստվածների մոտ նկատվել են ավելի քիչ սուր ախտանիշներ։ Հեղինակները եզրակացնում են, որ պատվաստանյութն արդյունավետ է, բայց ոչ 100%-ով։

15. Դիֆթերիայի գագաթնակետը Բալթիմորում 1944 թվականին (Eller, 1945, Am J Epidemiol)

Դիֆթերիայի բռնկում Բալթիմորում. 1943-ին արձանագրվել է 103 դեպք։Նրանցից 29%-ը պատվաստվել է, ևս 14%-ը նշել է, որ պատվաստված է, սակայն դա փաստագրված չէ։

Արդյունքում Բալթիմորում ավելի շատ պատվաստումներ են սկսվել։ 1944 թվականի առաջին կիսամյակի համար արդեն գրանցվել է 142 դեպք։ Դրանցից 63 տոկոսն արդեն պատվաստվել է։

16. Արևմտյան երկրներում ոչ ոք չի հիշում, թե ինչ է դիֆթերիան, և նույնիսկ բժշկական ֆակուլտետներում գործնականում ոչինչ չեն սովորեցնում այս հիվանդության մասին, դա այնքան հազվադեպ է (հարցրեց կինս): Սակայն Ռուսաստանում և ԱՊՀ երկրներում 90-ականների սկզբին համաճարակի պատճառով այս երկրներում շատ մարդիկ դեռ վախենում են դիֆթերիայից: Բայց ո՞վ է հիվանդացել այս համաճարակի ժամանակ։

17. Դիֆթերիան նախկին Խորհրդային Միությունում. համաճարակային հիվանդության վերսկսումը: (Vitek, 1998, Emerg Infect Dis)

- Հակաբակտերիալ իմունիտետի դերը դիֆթերիայից պաշտպանվելու գործում չի ուսումնասիրվել 30-ական թվականներից։

- Մինչ Երկրորդ համաշխարհային պատերազմը Արևմտյան Եվրոպայում հազվադեպ էր նկատվում դիֆթերիա: Պատերազմի ժամանակ համաճարակ սկսվեց Գերմանիայի կողմից օկուպացված տարածքներում՝ Նիդեռլանդներում, Դանիայում և Նորվեգիայում։ Սա դիֆթերիայի վերջին համաճարակն էր զարգացած եվրոպական երկրներում։ Դրանից հետո մնացած մեկուսացված դեպքերը հիմնականում դիտվել են ցածր սոցիալ-տնտեսական խավի շրջանում։

- Ռուսաստանում 90-ականների սկզբին դիֆթերիայի դեպքերը զինվորականների շրջանում 6 անգամ ավելի շատ էին, քան քաղաքացիական բնակչության շրջանում։ 1980-ականների վերջին այս համամասնությունն էլ ավելի բարձր էր։

-ԱՊՀ երկրներում 90-ականների համաճարակի ժամանակ բոլոր դեպքերի 83%-ը գրանցվել է Ռուսաստանում։ Դեպքերի մեծ մասը մեծահասակներ են եղել։

Հիվանդների մեծ մասը եղել են անօթևաններ, հոգեբուժարաններում գտնվող հիվանդներ, որոնք ապրում էին մարդաշատ և վատ սանիտարական պայմաններում։ Հիվանդության դեպքերը շատ քիչ են եղել նորմալ պայմաններում աշխատող մարդկանց շրջանում։

Երեխաները հազվադեպ էին հիվանդանում, բայց նրանք հիվանդության կրողներ էին: ԽՍՀՄ փլուզումից հետո տնտեսական ճգնաժամը վատթարացրեց կենսապայմանները և սաստկացրեց համաճարակը։

Քանի որ ԽՍՀՄ-ի գրեթե ողջ բնակչությունը պատվաստված էր, դժվար է համաճարակի համար մեղադրել պատվաստումների բացակայությունը, սակայն հեղինակներին դա հաջողվել է։ Ի վերջո, այս հոդվածը գրվել է CDC-ի կողմից:

18. Դիֆթերիայի գագաթնակետը Սբ. Պետերբուրգ. 1860 չափահաս հիվանդների կլինիկական բնութագրերը. (Ռախմանովա, 1996, Scand J Infect Dis)

Սանկտ Պետերբուրգի Բոտկինի հիվանդանոցում դիֆթերիայի 1860 դեպք. Մահացությունը կազմել է 2,3%։ Մահացածների 69%-ը խրոնիկ ալկոհոլիկ էին։

Հիվանդության թունավոր ձև ունեցողների շրջանում մահացությունը կազմել է 26%: Թունավոր ձևը եղել է պատվաստվածների 6%-ի մոտ, իսկ չպատվաստվածների մոտ՝ 14%-ի մոտ։ Սակայն պատվաստված են համարվել միայն նրանք, ովքեր պատվաստվել են վերջին 5 տարում։

Ընդհանուր առմամբ, դիֆթերիայից մահացությունը (2.3%) համեմատաբար ցածր է եղել՝ համեմատած վերջին հայտնի համաճարակների հետ: Իսկ եթե բացառենք հարբեցողներին, ապա մահացությունը կազմել է մոտ 1 տոկոս։ Մահացածների մեծ մասը հոսպիտալացվել է հիվանդության խորացված փուլում և եղել են կամ հարբեցողներ, կամ շատ զբաղված մարդիկ։

Հեղինակները եզրակացնում են, որ զարգացած երկրներում դիֆթերիայի համաճարակը դժվար թե ապագայում հանգեցնի բարձր մահացության: Բացի այդ, քանի որ ալկոհոլային խմիչքների պատվաստման տվյալներ չեն եղել, հեղինակները կարծում են, որ նրանք հավանաբար չպատվաստված են եղել:

Պատվաստումը համեմատաբար կարճ ժամանակահատվածում իմունիտետ է տալիս։ Հստակ հայտնի չէ, թե ինչպես է դիֆթերիան փոխանցվում մարդուց մարդուն:

19. Դիֆթերիայի ռիսկի գործոնները. հեռանկարային դեպքի վերահսկման ուսումնասիրություն Վրաստանի Հանրապետությունում, 1995-1996 թթ. (Quick, 2000, J Infect Dis)

- Մեկ այլ անձից դիֆթերիա բռնելու համար նրանից հեռավորությունը պետք է լինի 1 մ-ից պակաս, եթե այն ավելի է, ապա վարակվելու վտանգը զգալիորեն նվազում է։

- Աֆղանստանում, Բիրմայում և Նիգերիայում չպատվաստված երեխաների 40-78%-ը բնական իմունիտետ է զարգացրել մինչև հինգ տարեկան:

- Դիֆթերիայի տարածմանը նպաստում են սոցիալ-տնտեսական գործոնները, ինչպիսիք են նեղ պայմանները, աղքատությունը, ալկոհոլիզմը և վատ հիգիենան:

Վրաստանում դիֆթերիայի 218 դեպքի ուսումնասիրություն 1995-1996թթ. Մահացությունը կազմել է 10%:

- Երեխաների մոտ մոր նախնական կրթական մակարդակը 4 անգամ ավելացրել է դիֆթերիայի վտանգը՝ համեմատած նրանց, ում մայրն ունեցել է ակադեմիական կրթություն։

- Մեծահասակների շրջանում տարրական կրթությամբ մարդիկ 5 անգամ ավելի հաճախ են տառապել դիֆթերիայով, քան համալսարանն ավարտածները։

-Քրոնիկ հիվանդությունները 3 անգամ բարձրացնում էին դիֆթերիայի առաջացման վտանգը։ Գործազուրկները 2 անգամ ավելի հաճախ են հիվանդացել. Շաբաթը մեկ անգամ պակաս ցնցուղ ընդունելը կրկնապատկել է հիվանդության առաջացման վտանգը։

-Չպատվաստվածները 19 անգամ ավելի հիվանդ են եղել, քան պատվաստվածները։Այնուամենայնիվ, պատվաստվածների թվում էին միայն նրանք, ովքեր ստացել են պատվաստանյութի և խթանիչների բոլոր չափաբաժինները և պատվաստվել են վերջին 10 տարում: Մնացածը ճանաչվել է չպատվաստված: Հեղինակները գրում են, որ միգուցե հիվանդները լավ չէին հիշում՝ պատվաստվե՞լ են, թե՞ ոչ։

- 181 դեպքից 9%-ը եղել է չպատվաստված, 48%-ը ունեցել է խրոնիկական հիվանդություն, 21%-ը լոգանք է ընդունել շաբաթական մեկ անգամ պակաս։ Հեղինակները եզրակացնում են, որ պատվաստումն ամենակարևոր գործիքն է դիֆթերիայի դեմ պայքարում, սակայն չեն ընդգծում, որ արժե այն ավելի հաճախ լվանալ, քան շաբաթը մեկ անգամ։

Հեղինակները գրում են նաև, որ դիֆթերիան այնքան էլ վարակիչ հիվանդություն չէ, և այն ստանալու համար անհրաժեշտ է երկարատև շփում հիվանդի հետ։ Մարդաշատ վայրեր այցելելը ռիսկի գործոն չէր։

Համեմատ Եվրոպայում և Միացյալ Նահանգներում անցած համաճարակների հետ, որոնք հիմնականում տեղի են ունեցել հարբեցողների շրջանում, հեղինակներն այս հետազոտության մեջ չեն հայտնաբերել ալկոհոլիզմի բարձր ռիսկ: Նրանք եզրակացնում են, որ ցածր սոցիալ-տնտեսական կարգավիճակը հավանական է, և ոչ թե ալկոհոլիզմը, ռիսկի գործոն է:

20. Դիֆթերիա Ռուսաստան այցելությունից հետո. (Lumio, 1993, Lancet)

90-ականներին սահմանների բացման շնորհիվ Ֆինլանդիայից Ռուսաստան, իսկ Ռուսաստանից Ֆինլանդիա շտապեց զբոսաշրջիկների հոսք։ Ամեն տարի Ռուսաստան է այցելում 400 հազար ֆիննացի, իսկ Ֆինլանդիա՝ 200 հազար ռուս: Եղել է 10 միլիոն ուղևորություն։ Չնայած Ռուսաստանում համաճարակին, Ռուսաստանում միայն 10 ֆինն հիվանդացավ դիֆթերիայով, գրեթե բոլորը միջին տարիքի տղամարդիկ էին, որոնցից միայն երեքն ուներ ծանր ձև (նկարագրված է ստորև), հինգը՝ թեթև, և երկուսը միայն կրողներ էին:

1) Ֆինլանդիայի 43-ամյա բնակիչը Սանկտ Պետերբուրգ է այցելել 1993թ. Այնտեղ նա համբուրեց իր Սանկտ Պետերբուրգի ընկերուհուն, իսկ երբ վերադարձավ Ֆինլանդիա, նրա մոտ դիֆթերիա ախտորոշեցին։ Նա 20 տարի առաջ պատվաստվել է դիֆթերիայի դեմ և համարվել է չպատվաստված (հակամարմինների մակարդակ՝ 0,01)։ Պետերբուրգցի նրա ընկերուհին չի հիվանդացել։ Հայտնաբերվել է նաեւ մանրէի մեկ այլ կրող, ով ճանապարհորդում էր նույն խմբի առաջինի հետ։ Ինտիմ հարաբերություններ է ունեցել նաեւ Պետերբուրգում գտնվող նույն «ընկերոջ» հետ։ Սա առաջին դեպքն էր Ֆինլանդիայում վերջին 30 տարվա ընթացքում։

2) 57-ամյա մի տղամարդ 1996 թվականին մեկ օրով այցելել է Վիբորգ և վերադարձել դիֆթերիայով: Նա հերքել է տեղի բնակիչների հետ սերտ շփումը, սակայն ընկերներն ասել են, որ ինքը գնացել է մարմնավաճառների մոտ։ Հայտնի չէ, արդյոք նա պատվաստվե՞լ է (հակամարմինների մակարդակը՝ 0,06)։

3) 45-ամյա մի տղամարդ 22 ժամով այցելել է Վիբորգ և վերադարձել դիֆթերիայով: Նրա ընկերները պատմել են, որ նա գնացել է մարմնավաճառի։ Նա պատվաստվել է և նույնիսկ ուղևորությունից մեկ տարի առաջ ստացել է խթանիչ (հակամարմինների մակարդակ՝ 0,08): Նա միակն էր, ով ամբողջությամբ պատվաստված էր, և միակը, ով մահացավ։

Երեքն էլ ուղևորության ընթացքում մեծ քանակությամբ ալկոհոլ են օգտագործել, և նրանցից երկուսը խրոնիկ ալկոհոլիկ են եղել։

21. Սեռական ճանապարհով փոխանցվող դիֆթերիա. (Berger, 2013, Sex Transm Infect):

Օրալ սեքսի միջոցով դիֆթերիայով վարակվելու առաջին դեպքը. ԽՍՀՄ-ից ներգաղթած մի տղամարդ, ով ապրում է Գերմանիայում, գնացել է սեքս-աշխատողի մոտ (ինչպե՞ս կարելի է դա թարգմանել), և նրանից մինետի հետ մեկտեղ դիֆթերիայից նաև ստացել է նաև միզուկի բորբոքում։

Գերմանիայում (և Ֆրանսիայում) վերջին մի քանի տարիներին դիֆթերիան ավելի տարածված է դարձել, քան մյուս զարգացած երկրներում (տարեկան մի քանի դեպք): Դրա պատճառը երրորդ աշխարհի երկրներից միգրանտների ընդունման հարցում այս երկրների լիբերալ քաղաքականությունն է։

22. 2016-ին, 25-ին՝ դիֆթերիայի ամբողջական վերացումից հետո, Վենեսուելայում դիֆթերիայի բռնկում էր։ Քանի որ պատվաստումների ծածկույթը տարեցտարի միայն ավելացել է, և հաշվի առնելով հումանիտար աղետը, որն այժմ տեղի է ունենում այնտեղ, դժվար է այս բռնկման մեջ մեղադրել պատվաստումների բացակայությունը: Բայց ՈՎ ՈՎ չէր լինի, եթե թույլ տար, որ փաստերը շփոթեցնեն իրեն:

Բացի մարդկանցից, ծովախոզուկները միակ կաթնասուններն են, որոնք չեն սինթեզում վիտամին C:

23. Դիֆթերիայի թույնի ազդեցությունը ծովախոզուկի հյուսվածքներում վիտամին C-ի պարունակության վրա: (Lyman, 1936, J. Pharm. Exp. Ther)

Գվինեա խոզերին դիֆթերիայի թույն են ներարկել։ Վիտամին C-ի ցածր սննդակարգով զբաղվողներն ավելի շատ քաշ են կորցրել, քան սովորական սննդակարգի մեջ գտնվողները: Դիֆթերիայի թույնը սպառում է վիտամին C-ի պաշարները վերերիկամային գեղձերում, ենթաստամոքսային գեղձում և երիկամներում:

24. Վիտամին C-ի պակասի ազդեցությունը գվինեա խոզերի դիմադրության վրա դիֆթերիայի տոքսին գլյուկոզայի հանդուրժողականության վրա: (Սիգալ, 1937, J Pharmacol Exp Ther)

- Վիտամին C-ի պակասը հանգեցնում է վարակների նկատմամբ դիմադրողականության նվազմանը և բակտերիալ տոքսիններից ստացված վնասների ավելացմանը: Նվազեցված դիմադրությունը տեղի է ունենում նախքան կարմրախտի ախտանիշները տեսանելի լինելը:

- Ցածր վիտամին C դիետայի վրա գտնվող ծովախոզուկները, որոնց ներարկվել է դիֆթերիայի տոքսինի ենթամահաբեր չափաբաժին, ցույց է տվել ավելի լայն հյուսվածքային վնաս, ավելի մեծ քաշի կորուստ, ավելի լայն նեկրոզ, ատամների ավելի վատ զարգացում և ավելի ցածր կյանքի տևողությունը, քան վիտամինի անսահմանափակ գվինեա խոզերը:

Ամենայն հավանականությամբ, վիտամին C-ի ցածր մակարդակը հանգեցնում է ամբողջ մարմնի և հատկապես էնդոկրին համակարգի համակարգային խանգարումների:

Հեղինակները եզրակացնում են, որ դիֆթերիայի դետոքսիկացիայի համար վիտամին C-ի մակարդակը պետք է զգալիորեն ավելի բարձր լինի, քան վիտամին C-ի պահանջվող մակարդակը՝ կարմրախտի կանխարգելման համար:

25. Վիտամին C-ի ընդունման ազդեցությունը դիֆթերիայի տոքսինով առաջացած ատամի վնասվածքի աստիճանի վրա: (Քինգ, 1940, Am. J. Public Health)

- Երբ ծովախոզուկներին ներարկվում է դիֆթերիայի թույնի ենթամահաբեր չափաբաժին, 24-48 ժամվա ընթացքում նկատվում է հյուսվածքների վիտամին C-ի մակարդակի 30-50% նվազում:

- Երեխաները, ովքեր ստացել են վիտամին C-ի ցածր մակարդակ, վարակի ժամանակ առաջացել են կարմրախտ: Վերականգնվելուց հետո այն ինքնաբերաբար լուծվեց՝ առանց սննդակարգում վիտամին C-ի ավելացման:

- 10-14 տարեկան երեխաների մոտ կարիեսի բացակայության հետ կապված է լավ սնունդը և մանկության և մանկության շրջանում հիվանդության բացակայությունը:

- Գվինեա խոզերին ներարկվել է դիֆթերիայի թույնի նվազագույն մահացու չափաբաժնի 0,4 կամ 0,8: Օրական 0,8 մգ վիտամին C ստացածների մոտ նկատվել է ատամների ոչնչացում։ Նրանք, ովքեր ստացել են 5 մգ վիտամին C, ատամների կարիես չեն ունեցել։

26. Վիտամին C-ի մակարդակի ազդեցությունը դիֆթերիայի տոքսինին դիմադրության վրա: (Menten, 1935, J. Nutr)

Գվինեա խոզերին, որոնց սննդակարգում սահմանափակված է վիտամին C-ն, ներարկվել են դիֆթերիայի տոքսինի ենթամահաբեր չափաբաժիններ: Նրանց մոտ զարկերակային սկլերոզ է առաջացել թոքերում, լյարդում, փայծաղում և երիկամներում։

27. Դիֆթերիայի տոքսինի ազդեցությունը վիտամին C-ի վրա in vitro: (Տորանս, 1937, J Biol Chem)

Վիտամին C-ի ցածր պաշարներով ծովախոզուկները, որոնց ներարկվել է դիֆթերիայի տոքսինի մահացու չափաբաժին, ավելի արագ են սատկել, քան սովորական սննդակարգով խոզերը:

Գվինեա խոզերը, որոնց տրվել են վիտամին C-ի բարձր չափաբաժիններ, գոյատևել են նույնիսկ այն դեպքում, երբ ներարկվել են թույնի մի քանի մահացու չափաբաժիններ:

28. 1940-ականներից ի վեր ոչ ոք չի ուսումնասիրել վիտամին C-ի ազդեցությունը դիֆթերիայի վրա: 1971 թվականին Քլեները հայտնում է, որ մի աղջիկ բուժվել է դիֆթերիայից՝ վիտամինի ներերակային ներարկումով։ Եվս երկու երեխա, ովքեր չեն ստացել վիտամին C, մահացել են։ Երեքն էլ ստացել են հակատոքսին։

29. Ինչպես մյուս հիվանդությունների դեպքում, դիֆթերիայից մահացության նվազումը սկսվել է պատվաստանյութի ներդրումից շատ առաջ:

30. Քանի որ դիֆթերիայի դեմ պատվաստանյութը տոքսոիդ է, այն չի կարող կանխել վարակը, սակայն կարող է կանխել հիվանդության բարդությունները: Այսպիսով, տրամաբանական էր ակնկալել, որ պատվաստանյութի ներդրմամբ դիֆթերիայից մահացությունը կնվազի։ Սակայն դա տեղի չունեցավ։ Չնայած դիֆթերիայի դեպքերը անշեղորեն նվազել են, մահացությունը 1920-ականներից մինչև 1970-ականները մնացել է մոտ 10%-ի սահմաններում, չնայած պատվաստումների ընդգրկվածության աճին (տվյալները՝ այստեղից):

31. Եվ ահա Հնդկաստանի տվյալները՝ քիչ թե շատ աշխարհի միակ երկիրը, որտեղ դեռ պահպանվում է դիֆթերիան։ Չնայած պատվաստումների ընդգրկվածության ավելացմանը՝ 1980-ականներից ի վեր դիֆթերիայի դեպքերի թիվը էապես չի նվազել։

32. Այսօր դիֆթերիան չափազանց հազվադեպ հիվանդություն է, այն գործնականում չի հանդիպում նույնիսկ երրորդ աշխարհի երկրների մեծ մասում:

2000 թվականից ի վեր ԱՄՆ-ում գրանցվել է դիֆթերիայի միայն 6 դեպք։ Նրանցից մեկը մահացել է։ Նա 63 տարեկան էր և վարակվել էր Հաիթիում։ Դա այնքան հազվադեպ հիվանդություն է, որ CDC-ն գրում է առանձին զեկույց գրեթե յուրաքանչյուր դեպքի համար [1], [2], [3]:

Սակայն 2000 թվականից ի վեր Միացյալ Նահանգներում 96 մարդ հիվանդ է բուբոնիկ ժանտախտով, իսկ 12-ը մահացել է: Նրանց մահը լայնորեն չի հրապարակվել, քանի որ երեխաները չեն պատվաստվում ժանտախտի դեմ։

33. Զարգացած երկրներում դիֆթերիայից մահերն այնքան հազվադեպ են, որ յուրաքանչյուր դեպքի մասին լայնորեն լուսաբանվում է մամուլում: 2015 թվականին Իսպանիայում դիֆթերիայից մահացել է մի տղա, իսկ Բելգիայում՝ 2016 թվականին՝ աղջիկ, իսկ Անգլիայում՝ 2008 թվականին՝ աղջիկ։Սրանք զարգացած երկրներում դիֆթերիայից երեխաների մահվան միակ դեպքերն են վերջին 30 տարում։

Իսրայելում վերջին 40 տարիների ընթացքում դիֆթերիայի միայն 7 դեպք է գրանցվել, իսկ վերջին 15 տարիների ընթացքում ընդհանրապես չի եղել:

Ռուսաստանում տարեկան գրանցվում է հիվանդության մի քանի դեպք։ 2012 թվականին գրանցվել է հիվանդության 5 դեպք։ Նրանցից չորսը պատվաստված են։ Հայտնաբերվել է նաև 11 վարակակիր, որից 9-ը պատվաստվել են։ 2013 թվականին գրանցվել է հիվանդության երկու դեպք, երկուսն էլ պատվաստվել են։ Հայտնաբերվել է 4 վարակակիր, բոլորը պատվաստվել են։ 2014-ին մեկ դեպք է եղել, իսկ 2015-ին՝ եւս երկու դեպք (պարզ չէ՝ պատվաստվե՞լ են, թե՞ ոչ)։ Այս բոլոր տարիների ընթացքում դիֆթերիայից ոչ ոք չի մահացել։

Ռուսաստանում շատ ավելի շատ են սիբիրյան խոցի (սիբիրյան խոցի) դեպքերը, որը շատ ավելի վտանգավոր հիվանդություն է (2016-ին՝ 36 դեպք, 2015-ին՝ 3 դեպք): Բայց քանի որ նա պատվաստված չէ, և նրան ոչ ոք չի վախեցնում, ծնողներն այնքան էլ չեն վախենում, որ երեխան հանկարծ իրեն վերցնի։

34. Քանի որ դիֆթերիայի դեմ պատվաստանյութը միշտ զուգակցվում է տետանուսի / կապույտ հազի պատվաստանյութի հետ, անվտանգության տվյալները նման են համապատասխան մասերում տրվածներին:

Պատվաստումը (առանց կապույտ հազի) հանգեցնում է Գիլեն-Բարեի համախտանիշի, անաֆիլակտիկ շոկի և բրախիալ նևրիտի, նվազեցնում է լիմֆոցիտների քանակը, մեծացնում է ալերգիայի ռիսկը և հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշ VAERS-ում 2000-ից մինչև 2017 թվականը դիֆթերիայի դեմ պատվաստանյութից հետո (D3 գրանցված առանց T պատվաստանյութի): մահվան դեպքերը, իսկ 188 հաշմանդամության դեպք։ Այս ընթացքում 6-ը հիվանդացել է դիֆթերիայից, մեկը մահացել է։ Հաշվի առնելով, որ բոլոր դեպքերի միայն 1-10%-ն է գրանցվում VAERS-ում, պատվաստումներից մահանալու հավանականությունը հարյուրավոր անգամ ավելի է, քան դիֆթերիայով հիվանդանալու հավանականությունը։

Զարգացած երկրներում դիֆթերիայով հիվանդանալու հավանականությունը 10 միլիոնից 1-ն է, սովորաբար՝ նույնիսկ ավելի քիչ։ Միայն անաֆիլակտիկ շոկի հավանականությունը միլիոնից 1 է, իսկ բրախիալ նևրիտը 100 հազարից 1 է։

TL; DR:

- Քանի որ դիֆթերիայի դեմ պատվաստանյութը հայտնվել է դեռևս 1920-ական թվականներին, այն չի ենթարկվել որևէ կլինիկական փորձարկման, առավել ևս արդյունավետության թեստերի: Այնուամենայնիվ, դատելով առկա տվյալներից, այն դեռևս որոշակի անձեռնմխելիություն է տալիս դիֆթերիայից, թեև հեռու է ամբողջական լինելուց [1], [2]։ Ամեն դեպքում, դա ակնհայտորեն ավելի արդյունավետ է, քան տետանուսի պատվաստումը, ինչը միանգամայն տրամաբանական է, քանի որ դիֆթերիայի թույնը տարածվում է շրջանառության համակարգով, որտեղ հակամարմիններ կան, իսկ տետանուսը նյարդային համակարգի միջոցով, որտեղ դրանք չկան: Սակայն այս իմունիտետը շատ կարճատև է, և անհրաժեշտ է պատվաստել 3-5 տարին մեկ, որպեսզի հակամարմինների քանակը բավարար լինի։ Քանի որ ոչ ոք այդքան հաճախ չի պատվաստվում, մարդկանց մեծ մասը պաշտպանված չէ դիֆթերիայից:

- Պատվաստանյութը ալյումին է պարունակում։

- Դիֆթերիան հիվանդանում է հիմնականում հարբեցողների և անօթևանների վրա, նույնիսկ նրանք հազվադեպ են հիվանդանում։ Այսօր դիֆթերիայով հիվանդանալը գրեթե անհնար է։

- Դիֆթերիան կարծես թե բուժվում է վիտամին C-ով:

- Պատվաստումից մահանալու հավանականությունը մի քանի անգամ ավելի մեծ է, քան դիֆթերիայով հիվանդանալու հավանականությունը։