Պոլիոմիելիտ. Կործանարար ամբարտավանություն

2024 Հեղինակ: Seth Attwood | [email protected]. Վերջին փոփոխված: 2023-12-16 16:07

Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) և բոլոր երկրների առողջապահական պաշտոնյաների ամենագլոբալ և ծախսատար նախաձեռնություններից մեկը երկար տարիներ մարդկային պոլիոմիելիտի վիրուսն արմատախիլ անելու համաշխարհային պայքարն է: Այսօր այս պայքարն իր նպատակից այնքան հեռու է, որքան տասնամյակներ առաջ։

Պատվաստումների հակառակորդներն ու կողմնակիցները ավելի քան երկու հարյուր տարի է, ինչ փաստարկներ են փոխանակում ընդհանուր պատվաստումների վնասակարության/օգտակարության մասին։ Այս հոդվածում մենք կխոսենք մեկ կոնկրետ հիվանդության, դրա դեմ պատվաստումների և դրա շուրջ բժշկական և պարաբժշկական մանիպուլյացիաների պատմության մասին: Այս հիվանդությունը մարդու պոլիոմելիտն է:

Լրացուցիչ հասկանալու համար կենսաբանական և բժշկական մանրամասներն անփոխարինելի են: Այսուհետ կներկայացվեն միայն պաշտոնական, «մեյնսթրիմ» բժշկական պաշտոնները, եթե այլ բան նշված չէ։ Այսպիսով, պոլիոմիելիտը (պոլիոմիելիտը (հունարեն) - մոխրագույն, myelos - ուղեղ) սուր վիրուսային վարակ է, որը կարող է ազդել նյարդային համակարգի վրա (ողնուղեղի գորշ նյութ) ծայրամասային կաթվածի զարգացմամբ: Հարուցիչը էնտերովիրուսների սեռի Picomaviridae ընտանիքի ՌՆԹ պարունակող վիրուսն է։ Հայտնի է վիրուսի 3 սերոտիպ. Հարթածինը կարող է ազդել ողնուղեղի գորշ նյութի շարժիչային նեյրոնների և շարժական գանգուղեղային նյարդերի միջուկի վրա: Երբ շարժողական նեյրոնների 40-70%-ը քայքայվում է, առաջանում է պարեզ, 75%-ից ավելին՝ կաթված։

Միակ հայտնի ջրամբարը և վարակի աղբյուրը մարդն է (հիվանդ կամ կրող): Դեպքերի մեծ մասն ասիմպտոմատիկ է (դրսից պարզ չէ, որ մարդը հիվանդ է): Վարակը տարածվում է ֆեկալ-օրալ ճանապարհով՝ կղանքի հետ ուղղակի կամ անուղղակի շփման միջոցով։ Հիվանդությունները գրանցվում են ցանկացած տարիքում, բայց ավելի հաճախ՝ մինչև 5 տարեկան երեխաների մոտ։ Փոքր երեխաների մոտ դիտարկեք այսպես կոչված. աբորտային ձև (բոլոր դեպքերի ավելի քան 90%), որը բնութագրվում է մեղմ ընթացքով և նյարդային համակարգի վնասման բացակայությամբ: Հիվանդությունը զարգանում է շփումից 3-5 օր հետո և ընթանում է մարմնի ջերմաստիճանի աննշան բարձրացմամբ, վատառողջությամբ, թուլությամբ, գլխացավով, փսխումով, կոկորդի ցավով։ Վերականգնումը տեղի է ունենում 24-72 ժամվա ընթացքում, դեպքերի 1%-ի դեպքում զարգանում է ավելի ծանր, բայց նաև ոչ կաթվածահար ձև՝ մենինգների ժամանակավոր բորբոքում (պոլիոմենինգիտ)

Կաթվածային ձևի դեպքում ինկուբացիոն շրջանը 7-21 օր է (իմունային անբավարարության դեպքում՝ մինչև 28 օր), որին հաջորդում է նախապատրաստական շրջանը (1-6 օր), որը կարող է բացակայել։ Այս պահին առաջանում է թունավորում (ջերմություն, գլխացավ, թուլություն, քնկոտություն), վերին շնչուղիների կատարային բորբոքում, փորլուծություն, փսխում։ Այնուհետեւ գալիս է անդամալույծ շրջանը (1-3 օր): Այն դրսևորվում է մկանների ցածր տոնուսով (հիպոթենզիա), տուժած մկանների ռեֆլեքսների նվազում կամ բացակայությամբ և դրանց արագ զարգացող ատրոֆիայով. այս ախտանիշաբանությունը կոչվում է սուր թուլացած կաթված (AFP, անգլերեն՝ AFP): Առաջին օրերից կաթվածահար ձեւը դժվարանում է, 30-35%-ի մոտ առաջանում է այսպես կոչված. լամպային ձև (շնչառության համար պատասխանատու մկանների վնասմամբ): Փաստորեն, հիվանդության ծանրությունը որոշվում է շնչառական անբավարարությամբ: Եվ վերջապես գալիս է մի շրջան, որի ընթացքում ախտահարված մկանները վերականգնվում են՝ մի քանի օրվա ընթացքում: Ծանր դեպքերում վերականգնումը կարող է տևել մի քանի ամիս կամ նույնիսկ տարիներ, երբեմն լիարժեք վերականգնում չի լինում: Պոլիոմիելիտի կաթվածահար և ոչ պարալիտիկ ձևերի քանակի հարաբերակցությունը XX դարի համաճարակներում. զարգացած երկրներում տարբեր աղբյուրների համաձայն՝ 0,1%-ից մինչև 0,5% (1: 200-1: 1000): Կաթվածային պոլիոմիելիտի զարգացման առավել վտանգի տակ են՝ իմունային անբավարարություն ունեցող հիվանդները, թերսնված և թուլացած երեխաները և հղի կանայք, որոնք անձեռնմխելի են պոլիովիրուսից:

Պետք է նշել մի կարևոր կետ՝ 1909 թվականին պոլիովիրուսի հայտնաբերումից ի վերև մինչև 20-րդ դարի կեսերը ցանկացած սուր թուլացած կաթված (AFP) համարվում էր պոլիոմիելիտ: Պարադոքսալ է, որ պոլիոմելիտի կաթվածը համարվում է միակ վարակիչ հիվանդությունը, որի հիվանդացությունը կտրուկ աճել է 19-րդ դարի վերջին և 20-րդ դարի սկզբին, իսկ հիմնական համաճարակները ընկել են 20-րդ դարի 30-ական, 40-ական և 50-ական թվականներին: Միևնույն ժամանակ, թերզարգացած երկրներում AFP-ի դեպքերը մնացել են ցածր, նույնիսկ միայնակ: Օրինակ, Չինաստանում, Ճապոնիայում և Ֆիլիպիններում ամերիկյան զորքերի շրջանում եղել են կաթվածահար պոլիոմելիտի բռնկումներ, մինչդեռ տեղացի երեխաներն ու մեծահասակները հիվանդ չեն եղել: 1954 թվականին Ֆիլիպիններում ԱՄՆ զինվորականների շրջանում եղել է անդամալույծի 246 դեպք (ներառյալ ընտանիքները), 52 մահ, և ոչ մի դեպք չի գրանցվել ֆիլիպինցիների շրջանում: Ավելին, ըստ առկա վիճակագրության, AFP-ն ավելի հաճախ ազդել է բնակչության ավելի հարուստ շերտերի վրա, քան աղքատների վրա։ Գոյություն ունեցող «հիմնական» վարկածները հուշում են, որ բարեկեցության աճի և սանիտարահիգիենիկ ռեժիմի բարելավման շնորհիվ մարդիկ սկսեցին ավելի ուշ վարակվել պոլիովիրուսով և, համապատասխանաբար, հիվանդանալ բարդ ձևերով («հիգիենիկ» տեսություն): Այս հոդվածի շրջանակներում ես ուշագրավ վարկածներ չեմ դիտարկի AFP-ի կապի մասին ջրծաղիկի դեմ պատվաստումների, սննդակարգի, արհեստական կերակրման և այլնի հետ և այլն։ Փաստն այն է, սակայն, որ կաթվածահար վիճակում պոլիոմիելիտի առաջացման վտանգը մեծանում է կաթվածից անմիջապես առաջ տառապող սուր հիվանդություններից և արդեն նշված իմունային թերություններից՝ ժամանակավոր և մշտական:

Ինչևէ, սուր թուլացած կաթվածը զգալի վտանգ էր ներկայացնում. AFP դեպքերի թիվը համաճարակի գագաթնակետին, օրինակ, միայն Միացյալ Նահանգներում տարեկան մոտ 50,000 դեպք էր, մինչդեռ առաջին համաճարակների մահացությունը հասնում էր 5-ի: 10 տոկոսը - սովորաբար թոքաբորբից, որը զարգանում է շնչառական անբավարարության ֆոնի վրա հիվանդության բշտիկային ձևով (այսուհետ `մահացությունը որպես AFP-ի տոկոս / պոլիոմիելիտի կաթվածահար ձևեր): Աստիճանաբար բժիշկները հասել են մահացության նվազման՝ փոխելով հիվանդների կառավարման մարտավարությունը, այդ թվում՝ օգտագործելով այսպես կոչված. «Երկաթե թոքեր»՝ թոքերի օդափոխման սարքեր՝ կրծքավանդակի վրա բացասական ճնշման ստեղծման պատճառով։ Օրինակ՝ Նյու Յորքում մահացության մակարդակը 1915-1955 թվականներին նվազել է 10 անգամ։

Հասկանալի է, որ զարգացած երկրներում պոլիոմիելիտի կաթվածը գտնվում էր հանրային ուշադրության գագաթնակետին: Հիվանդանոցների սրահները, որոնք լցված են «երկաթե թոքերով», որոնցում պառկած երեխաներ են, դարձել են առողջապահական համակարգի մաս և զանգվածային լրատվամիջոցների տիպիկ սյուժե։ Բուժումը մնաց սիմպտոմատիկ։ Համաճարակային հիվանդությունների դեմ պայքարի դասական միջոցը՝ կարանտինը, ակտիվորեն կիրառվում է 1916 թվականից, բայց ոչ մի արդյունք չի տալիս։ Հիվանդության ոչ անդամալույծ ձևերը հաճախ աննկատ էին և այնքան տարածված, որ գործնականում ամբողջ բնակչությունը պետք է մեկուսացված լիներ: Բժիշկները վարակի դեմ պայքարի ևս մեկ չօգտագործված գործիք ունեին՝ պատվաստումը։

Հատկապես Միացյալ Նահանգներում հսկայական ջանքեր են գործադրվել պոլիոմիելիտի դեմ պատվաստանյութ մշակելու համար: Ջոն Էնդերսը 1949 թվականին մշակել է վիրուս աճեցնելու մեթոդ փորձանոթում, արհեստական բջջային միջավայրում: Սա հնարավորություն տվեց մեծ քանակությամբ վիրուս ստեղծել։ Մինչ այս աշխատանքը վիրուսների միակ հուսալի աղբյուրը դրանով վարակված կապիկների նյարդային հյուսվածքն էր։ Մյուս կողմից, ենթադրվում էր, որ վիրուսը կարող է վերարտադրվել միայն նյարդային բջիջներում, և չափազանց դժվար էր այդ բջիջների կուլտուրաներ ստանալն ու պահպանելը: Էնդերսը և նրա գործընկերներ Վելլերը և Ռոբինսը կարողացան գտնել պայմաններ, որոնց դեպքում պոլիովիրուսը լավ է բազմապատկվում մարդու և կապիկի սաղմնային բջիջների կուլտուրայում: (1954-ին նրանք Նոբելյան մրցանակ են ստացել դրա համար):

1953 թվականին Ջոնաս Սալկը ստեղծեց իր պոլիոմիելիտի պատվաստանյութը. նա ասաց, որ գտել է վիրուսն ապաակտիվացնելու («սպանելու») միջոց՝ օգտագործելով ֆորմալդեհիդ, տաքացնել և փոխել թթվայնությունը, բայց պահպանել «իմունոգենությունը»՝ մարդուն ստիպելու կարողությունը։ զարգացնել հատուկ հակամարմիններ պոլիոմիելիտի դեմ:Ենթադրվում էր, որ այս հակամարմինները վարակվելու դեպքում մարդուն առնվազն պետք է փրկեին հիվանդության ծանր ընթացքից։ Այս տեսակի պատվաստանյութերը, անակտիվացված վիրուսով, կոչվում են IPV (IPV, inactivated polio vaccines): Նման պատվաստանյութերը տեսականորեն չեն կարող հիվանդություն առաջացնել, և դրանցով պատվաստված անձը վարակիչ չէ։ Վարման ուղին փափուկ հյուսվածքների ներարկումն է:

[Այստեղ պետք է նշել, որ 1935 թվականին փորձարկվել է պոլիոմիելիտի քիմիապես ոչ ակտիվացված առաջին պատվաստանյութը: Այդ փորձի արդյունքում անդամալույծ ունեցող երեխաների մահացությունների և հաշմանդամների տոկոսն այնքան բարձր էր, որ բոլոր աշխատանքները դադարեցվեցին:]

Սալկի աշխատանքը իր պատվաստանյութի վրա ֆինանսավորվել է 1 միլիոն դոլարով՝ Ռուզվելտ ընտանիքի Պոլիոմիելիտի հետազոտությունների աջակցության հիմնադրամից: Ենթադրվում էր, որ Միացյալ Նահանգների նախագահ Ֆ. Դ. Ռուզվելտը հասուն տարիքում արդեն տառապել է պոլիոմելիտով, որից հետո կարող էր շարժվել միայն անվասայլակով։ Հետաքրքիր է, որ այսօր ենթադրվում է, որ Ռուզվելտը հիվանդ չի եղել պոլիոմիելիտով, քանի որ նրա ախտանիշները զգալիորեն տարբերվում էին դասական ախտանիշներից:

1954 թվականին Salk պատվաստանյութը փորձարկվեց դաշտում։ Այս փորձարկումները ղեկավարել է Թոմաս Ֆրենսիսը (որի հետ Սալկը նախկինում մշակել է գրիպի դեմ պատվաստանյութ) և, հավանաբար, մինչ օրս որևէ պատվաստանյութի ամենամեծ փորձարկումներն են: Դրանք ֆինանսավորվել են Նորածինների կաթվածահարության մասնավոր ազգային հիմնադրամի կողմից (նաև հայտնի է որպես «Դայմերի երթ»), արժեցել են 6 միլիոն դոլար (մոտ 100 միլիոն ընթացիկ գներով), և մեծ թվով կամավորներ են մասնակցել: Ենթադրվում է, որ պատվաստանյութը ցույց է տվել 83% արդյունավետություն 2 միլիոն երեխաների փորձարկումներում:

Փաստորեն, Ֆրենսիսի զեկույցը պարունակում էր հետևյալ տեղեկատվությունը. 420,000 երեխա պատվաստվել է երեք տեսակի ինակտիվացված վիրուսներ պարունակող պատվաստանյութի երեք չափաբաժինով: Վերահսկիչ խմբերը բաղկացած էին 200,000 երեխաներից, ովքեր ստացել էին պլացեբո և 1,200,000 չպատվաստված երեխաներ: Կաթվածի բշտիկային ձևի հետ կապված արդյունավետությունը տատանվում էր 81% -ից մինչև 94% (կախված վիրուսի տեսակից), կաթվածի այլ ձևերի նկատմամբ արդյունավետությունը կազմում էր 39-60%, ոչ պարալիտիկ ձևերի նկատմամբ:, հսկիչ խմբերի հետ տարբերություն չի հայտնաբերվել։ Ավելին, բոլոր պատվաստվածները եղել են երկրորդ դասարանցիներ, իսկ վերահսկիչ խմբերում ընդգրկված են եղել տարբեր տարիքի երեխաներ։ Ի վերջո, նրանք, ովքեր առաջին պատվաստումից հետո հիվանդացել են պոլիոմիելիտով, համարվել են չպատվաստվածներ:

Ի վերջո, նույն 1954 թվականին տարվեց առաջին լուրջ «հաղթանակը» պոլիոմիելիտի նկատմամբ։ Դա տեղի է ունեցել այսպես՝ մինչև 1954 թվականը «կաթվածային պոլիոմիելիտ» ախտորոշումը դրվում էր, եթե հիվանդի մոտ 24 ժամ նկատվում էր կաթվածի ախտանիշներ։ Նա հոմանիշ էր ORP-ի հետ: 1954 թվականից հետո «կաթվածային պոլիոմիելիտի» ախտորոշման համար անհրաժեշտություն է առաջացել, որ հիվանդն ունենա կաթվածի ախտանիշներ հիվանդության սկզբից 10-ից 20 օրվա ընթացքում։ ԵՎ Հետազոտության ընթացքում պահպանվել է հիվանդության սկզբից 50-70 օր հետո: Բացի այդ, Salk պատվաստանյութի ներդրումից ի վեր, սկսվել են հիվանդների մոտ պոլիովիրուսի առկայության լաբորատոր հետազոտություններ, ինչը, որպես կանոն, նախկինում չի եղել։ Լաբորատոր ուսումնասիրությունների ընթացքում պարզ դարձավ, որ AFP-ների զգալի մասը, որոնք նախկինում գրանցված էին որպես «պարալիտիկ պոլիոմիելիտ», պետք է ախտորոշվեն որպես Կոքսակի վիրուսի և ասեպտիկ մենինգիտի հիվանդություններ: Փաստորեն, 1954-ին տեղի ունեցավ հիվանդության ամբողջական վերաիմաստավորում. AFP-ի փոխարեն բժշկությունը սկսեց պայքարել երկարատև կաթվածով և կոնկրետ վիրուսով առաջացած նորահայտ հիվանդության դեմ: Այդ պահից սկսած կաթվածահար պոլիոմիելիտի հիվանդացության թվերն անշեղորեն նվազում էին, և նախորդ շրջանի հետ համեմատությունն անհնարին դարձավ։

1955 թվականի ապրիլի 12-ին Թոմաս Ֆրենսիսը դիմեց Միչիգանի 500 ընտրված բժիշկների և փորձագետների, և նրա ելույթը հեռարձակվեց ԱՄՆ-ի և Կանադայի ևս 54000 բժիշկների համար: Ֆրանցիսկոսը Salk պատվաստանյութը հայտարարեց անվտանգ, հզոր և արդյունավետ: Հանդիսատեսը հիացած էր. Ահա մի օրինակ «Մանչեսթեր Գարդիան» թերթից, նույն թվականի ապրիլի 16-ին. «Գուցե միայն Խորհրդային Միությունում կոմունիզմի տապալումը կարող էր այնքան ուրախություն պատճառել Ամերիկայի սրտերին և տներին, որքան պատմական հայտարարությունը, որ 166-ամյա պատերազմը. պոլիոմելիտի դեմ պայքարը գործնականում մոտենում էր ավարտին»։ Ֆրանցիսկոսի հայտարարությունից երկու ժամվա ընթացքում պաշտոնական լիցենզիա տրվեց, և հինգ դեղագործական ընկերություններ միաժամանակ սկսեցին արտադրել միլիոնավոր չափաբաժիններ: ԱՄՆ կառավարությունը հայտարարել է, որ մինչև ամառվա կեսը ցանկանում է պատվաստել 57 միլիոն մարդու։

Salk պատվաստանյութի անվտանգության և արդյունավետության մասին հայտարարությունից 13 օր անց թերթերում հայտնվեցին պատվաստվածների առաջին դեպքերի մասին հաղորդումները։ Նրանցից շատերը պատվաստվել են Cutter Laboratories պատվաստանյութով։ Նրա լիցենզիան անմիջապես զրկվել է։ Հունիսի 23-ի դրությամբ պատվաստվածների մոտ գրանցվել է կաթվածահարության 168 հաստատված դեպք, որից 6-ը՝ մահացու ելքով։ Ընդ որում, անսպասելիորեն պարզվել է, որ պատվաստվածների հետ շփվողների մեջ եղել է ևս 149 դեպք, ևս 6 դիակ։ Բայց պատվաստանյութը պետք է «մեռած» լիներ, ինչը նշանակում է՝ ոչ վարակիչ։ Առողջապահական ծառայությունը հետաքննություն է անցկացրել և պարզել, որ պատվաստանյութ արտադրողներն անընդհատ կենդանի վիրուս են հայտնաբերել պատրաստված պատվաստանյութերի խմբաքանակներում. կենդանի վիրուսով լոտերի թիվը հասել է 33%-ի։ Եվ դա չնայած այն բանին, որ վիրուսի ակտիվության չափման մեթոդները խիստ սահմանափակ էին։ Ակնհայտորեն «անակտիվացումը» չաշխատեց։ Կենդանի վիրուսով լոտեր են առգրավվել, բայց արտադրողները ոչ թե անընդմեջ ստուգել են բոլոր խմբաքանակները, այլ պատահական: Մայիսի 14-ին ԱՄՆ-ում պոլիոմիելիտի պատվաստման ծրագիրը դադարեցվեց։

Այս պատմությունը կոչվում է Cutter Incident: Այն հանգեցրեց զգալի թվով զոհերի և կտրուկ աճեց տարբեր տեսակի պոլիոմիելիտի վիրուսի կրողների թիվը։

Միջադեպից հետո փոխվել է IPV-ի արտադրության տեխնոլոգիան՝ ներդրվել է ֆիլտրման լրացուցիչ աստիճան։ Այս նոր պատվաստանյութը համարվում էր ավելի անվտանգ, բայց ավելի քիչ արդյունավետ իմունիտետի զարգացման համար։ Այս պատվաստանյութն ընդհանրապես կլինիկական փորձարկված չէ։ Թեև հանրության վստահությունը զգալիորեն թուլացել էր, նոր Salk պատվաստանյութով պատվաստումը վերսկսվեց և շարունակվեց Միացյալ Նահանգներում մինչև 1962 թվականը, բայց շատ սահմանափակ քանակությամբ: Պաշտոնական վիճակագրության համաձայն՝ 1955-1962 թթ. ԱՄՆ-ում կաթվածահար պոլիոմիելիտի դեպքերը նվազել են 30 անգամ (28000-ից հասնելով 900-ի): Կաթվածի այս 900 դեպքերից (իրականում, սա միայն նահանգների կեսի համար է գրանցվել), յուրաքանչյուր հինգերորդ երեխան ստացել է 2, 3, 4 կամ նույնիսկ 5 IPV պատվաստում, և դեռևս անդամալույծ է մնացել (հիշեք՝ հաշվապահական հաշվառման նոր կանոնների համաձայն.):

Հենց այս իրավիճակում ստեղծվեց բժիշկ Սեյբինի բանավոր պոլիոմիելիտի պատվաստանյութը (OPV): Դեռ 1939 թվականին Ալբերտ Բրյուս Սեյբինը ապացուցեց, որ պոլիովիրուսը մարդու օրգանիզմ է ներթափանցում ոչ թե շնչառական, այլ մարսողական ուղիներով։ Սեյբինը համոզված էր, որ բերանով տրվող կենդանի պատվաստանյութը կնպաստի ավելի երկար և հուսալի իմունիտետի զարգացմանը։ Սակայն կենդանի պատվաստանյութ կարելի է պատրաստել միայն այն վիրուսներից, որոնք կաթված չեն առաջացնում: Դրա համար ռեզուս կապիկների երիկամների բջիջներում աճեցված վիրուսները ենթարկվել են ֆորմալինի և այլ նյութերի: 1957 թվականին պատրաստվել է պատվաստման նյութ՝ ձեռք են բերվել բոլոր երեք սերոտիպերի թուլացած (թուլացած) վիրուսները։

Ստացված նյութի ախտածինությունը ստուգելու համար այն նախ ներարկվել է կապիկների ուղեղ, իսկ հետո Սեյբինը և մի քանի կամավորներ պատվաստանյութն իրենց վրա են փորձարկել։ 1957 թվականին Կոպրովսկու կողմից ստեղծվեց առաջին կենդանի պատվաստանյութը և որոշ ժամանակ օգտագործվեց Լեհաստանում, Խորվաթիայում և Կոնգոյում պատվաստումների համար։ Նույն Սեյբինի վիրուսների վրա հիմնված OPV-ի ստեղծման վրա զուգահեռ աշխատանք էր տարվում այն ժամանակ ԽՍՀՄ-ում Չումակովի և Սմորոդինցևի ղեկավարությամբ. այդ ժամանակ պոլիոմելիտի համաճարակը սկսվել էր նաև ԽՍՀՄ-ում։ Ի վերջո, 1962 թվականին Սեյբինի OPV-ն արտոնագրվեց ԱՄՆ Առողջապահության նախարարության կողմից: Արդյունքում Սիբինի վիրուսների վրա հիմնված կենդանի ՕՊՎ սկսեցին կիրառվել ամբողջ աշխարհում։

Սեյբինի OPV-ն ցույց տվեց հետևյալ հատկությունները. 1) կարծում էին, որ երեք դոզան ընդունելուց հետո արդյունավետությունը հասնում է գրեթե 100%-ի. 2) պատվաստանյութը եղել է սահմանափակ վիրուսային (վարակիչ) - այսինքն. պատվաստվածները վարակվել են չպատվաստվածների վիրուսի պատվաստանյութային շտամներով, որոնք այդպիսով ձեռք են բերել նաև իմունիտետ: Սանիտարական անվտանգ երկրներում շփման մեջ գտնվողների 25%-ը վարակվել է։ Բնականաբար, Աֆրիկայում այս թվերն էլ ավելի մեծ պետք է լինեին։ OPV-ի հսկայական առավելությունը եղել է և մնում է ցածր արժեքը և վարչարարության հեշտությունը՝ նույնը «մի քանի կաթիլ բերանում»:

Այնուամենայնիվ, Սեյբինի OPV-ի այն ժամանակվա եզակի առանձնահատկությունը, որը հայտնի էր 1957թ.-ից, նրա շտամների կարողությունն էր նորից վերածվելու վիրուսի, որը վնասում է նյարդային համակարգը: Դրա համար մի քանի պատճառ կար.

1) պատվաստանյութի վիրուսները թուլացել են նյարդային հյուսվածքում բազմանալու ունակության առումով, բայց լավ են բազմացել աղիների պատերին։

2) Պոլիովիրուսի գենոմը բաղկացած է միաշղթա ՌՆԹ-ից և, ի տարբերություն երկշղթա ԴՆԹ-ով վիրուսների, այն հեշտությամբ մուտացվում է.

3) շտամներից առնվազն մեկը, այն է՝ երրորդ սերովարիանտը, միայն մասամբ է թուլացել: Իրականում նա շատ մոտ է իր վայրի նախնին` ընդամենը երկու մուտացիա և 10 նուկլեոտիդային տարբերություն:

Այս երեք պայմանների համակցության պատճառով պատվաստանյութի վիրուսներից մեկը (որպես կանոն՝ երրորդ սերոտիպը) ժամանակ առ ժամանակ մարդու օրգանիզմում բազմանալիս (պատվաստված կամ դրանից վարակվածը) վերածվում է հիվանդության. առաջացնելով մեկը և հանգեցնում կաթվածի: Դա սովորաբար տեղի է ունենում առաջին պատվաստման ժամանակ: Ամերիկյան վիճակագրության համաձայն, պատվաստանյութի հետ կապված կաթվածը, ինչպես այն կոչվում էր, տեղի է ունեցել 700000 պատվաստված անձանցից մեկ անգամ կամ նրանց շփումներից հետո առաջին դեղաչափից հետո: Չափազանց հազվադեպ էր, որ դա տեղի ունենար պատվաստանյութի հետագա ներարկումների ժամանակ՝ 21 միլիոն դոզայից մեկ անգամ: Այսպես, առաջին անգամ պատվաստված 560 հազար մարդու մոտ (հիշում ենք շփումների մոտ 25%-ը) զարգացել է մեկ պոլիոմիելիտային կաթված (նոր սահմանման համաձայն կաթված)։ Պատվաստանյութ արտադրողների ծանոթագրություններում դուք կգտնեք այլ ցուցանիշ՝ մեկ դեպք 2-2,5 միլիոն դոզայի համար։

Այսպիսով, OPV-ն, ըստ սահմանման, չէր կարող հաղթահարել պոլիոպարալիզը, երբ այն օգտագործվում էր: Ուստի օգտագործվեց մեկ այլ փոխարինում՝ որոշվեց հաղթել վայրի պոլիովիրուսին։ Ենթադրվում էր, որ երկրագնդի բնակչության իմունիզացիայի որոշակի մակարդակում վիրուսների շրջանառությունը կդադարի, իսկ վայրի վիրուսը, որն ապրում է միայն մարդկանց մեջ, պարզապես կվերանա (ինչպես տեսականորեն եղավ ջրծաղիկի դեպքում)։ Պատվաստանյութի թույլ վիրուսները դրան չեն խանգարում, քանի որ նույնիսկ հիվանդ մարդը մի քանի ամիս հետո ապաքինվելուց հետո ամբողջությամբ վերացնում է վիրուսն օրգանիզմից։ Հետեւաբար, մի օր, երբ Երկրի վրա ոչ ոք վայրի վիրուս չունենա, պատվաստումը կարող է դադարեցվել:

«Վայրի» պոլիոմիելիտի վերացման գաղափարն ընդունվել է ողջ առաջադեմ համայնքի կողմից: Չնայած որոշ երկրներում (օրինակ՝ Սկանդինավիայում) կիրառվել է ոչ թե OPV, այլ բարելավված IPV, սակայն «քաղաքակիրթ» աշխարհում սկսվել է պոլիոմիելիտի դեմ ունիվերսալ պատվաստումը։ 1979 թվականին վայրի պոլիովիրուսն անհետացել էր Արևմտյան կիսագնդից։ Պոլիոպարալիզների թիվը հաստատվել է մշտական մակարդակով։

Այնուամենայնիվ, ամբողջ մոլորակին անհրաժեշտ էր արմատախիլ անել վայրի պոլիովիրուսը, հակառակ դեպքում, եթե իմունիզացիայի ծրագիրը դադարեցվի, Երրորդ աշխարհից ցանկացած այցելու կարող է նորից ներդնել վիրուսը: Իրավիճակն ավելի վատթարացնելով՝ Ասիայի և Աֆրիկայի երկրների համար պոլիոմիելիտը հեռու էր առողջության առաջնահերթ խնդիր լինելուց: Իմունականխարգելման համընդհանուր ծրագիրը, նույնիսկ էժան OPV-ով (մեկ դոզան արժե 7-8 ցենտ՝ IPV-ի համար 10 դոլարի դիմաց), կկործաներ նրանց առողջապահական ծրագրի բյուջեն: Կասկածելի պոլիոմիելիտի բոլոր դեպքերի մոնիտորինգն ու վերլուծությունը նույնպես զգալի միջոցներ էին պահանջում: Քաղաքական ճնշման, հանրային նվիրատվությունների և Արևմուտքի պետական սուբսիդիաների միջոցով Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը կարողացավ աջակցություն ապահովել: 1988 թվականին ԱՀԿ Համաշխարհային ասամբլեան հայտարարեց մինչև 2000 թվականը պոլիոմիելիտի վերացման դասընթաց:

Քանի որ մենք մոտենում էինք նվիրական օրվան, վայրի վիրուսը ավելի ու ավելի քիչ էր հանդիպում: Մեկ այլ, վերջնական ելք պահանջվեց ԱՀԿ-ի պաշտոնյաների կողմից, և երկրներն անցկացրին Իմունականխարգելման ազգային օրեր, Ազգային հավաքագրման ամիսներ և այլն:Մասնավոր և հասարակական կազմակերպությունները ուրախությամբ գումար էին հավաքում փոքր աֆրիկացի երեխաներին հաշմանդամությունից փրկելու համար, չգիտեն, որ երիտասարդ աֆրիկացի երեխաները ընդհանուր և մասնավորապես այլ, ավելի կարևոր առողջական խնդիրներ ունեն: Ընդհանուր առմամբ, 20 տարվա ընթացքում պոլիոմիելիտի վերացման ծրագրի արժեքը պահպանողականորեն գնահատվել է մոտ 5 միլիարդ դոլար (սա ներառում է ինչպես ուղղակի ֆինանսական ծախսերը, այնպես էլ կամավոր աշխատանքի գնահատումը): Դրանցից 25 տոկոսը հատկացրել են մասնավոր հատվածը, հատկապես Ռոտարի ակումբը, որն ընդհանուր առմամբ հատկացրել է 500 մլն դոլար, և Գեյթս հիմնադրամը։ Այնուամենայնիվ, նույնիսկ ամենաաղքատ երկրներում, ինչպիսին է Սոմալին, ընդհանուր ծախսերի առնվազն 25-50%-ը հոգում են տեղական համայնքները և բյուջեները:

Բայց հակիրճ վերադառնանք … մակակներին։ Ինչպես արդեն նշվեց, և՛ Սալկի, և՛ Սեյբինի պատվաստանյութի վիրուսները ստացվել են կապիկների բջիջներից ստեղծված մշակույթների վրա՝ ռեզուս կապիկների: Ավելի ճիշտ՝ օգտագործվել են նրանց երիկամները։ 1959 թվականին ամերիկացի բժիշկ Բերնեյս Էդին, ով աշխատում էր պետական ինստիտուտում, որը զբաղվում էր, մասնավորապես, պատվաստանյութերի արտոնագրմամբ, իր նախաձեռնությամբ ռեզուս կապիկների երիկամներից ստացված բջիջների կուլտուրաները փորձարկեց օնկոգենության համար: Փորձարարական նորածին համստերները, որոնց օգտագործում էր Էդին, ուռուցքներ են զարգացել 9 ամսից հետո։ Էդին ենթադրել է, որ կապիկների բջիջները կարող են վարակված լինել որոշակի վիրուսով։ 1960 թվականի հուլիսին նա իր նյութերը ներկայացրեց իր վերադասներին։ Ղեկավարները ծաղրում էին նրան, արգելում նրա հրապարակումը և կասեցնում նրան պոլիոմիելիտի պատվաստանյութի փորձարկումից: Բայց նույն տարում բժիշկներ Մորիս Հիլլեմանը և Բեն Սվիթին հաջողվեց մեկուսացնել վիրուսը։ Նրանք այն անվանեցին simian virus 40 կամ SV40, քանի որ այն 40-րդ վիրուսն էր, որը մինչ այդ հայտնաբերված էր ռեզուս կապիկների երիկամներում:

Ի սկզբանե ենթադրվում էր, որ SV-40-ով վարակվելու են միայն Խորհրդային Միության բնակիչները, որտեղ այն ժամանակ զանգվածային պատվաստումներ էին իրականացվում Սեյբինի կենդանի պատվաստանյութով։ Այնուամենայնիվ, պարզվեց, որ «մեռած» Սալկի պատվաստանյութը շատ ավելի վտանգավոր է SV-40-ով վարակվելու համար. ֆորմալդեհիդը 1:4000 լուծույթում, նույնիսկ եթե այն չեզոքացնում է պոլիովիրուսը, ամբողջությամբ չի «անակտիվացնում» SV-40-ը:. Իսկ ենթամաշկային ներարկումը մեծապես մեծացրել է վարակվելու հավանականությունը։ Ավելի վերջին գնահատականները ցույց են տալիս, որ մինչև 1961 թվականը արտադրված Salk պատվաստանյութերի մոտ մեկ երրորդը վարակված է կենդանի SV-40 վիրուսով:

ԱՄՆ կառավարությունը «հանգիստ» հետաքննություն է սկսել։ Այն ժամանակ SV-40 վիրուսից մարդկանց համար անմիջական վտանգ չկար, և կառավարությունը պարզապես պահանջում էր, որ պատվաստանյութ արտադրողները մակակներից անցնեն աֆրիկյան կանաչ կապիկների: Արդեն թողարկված պատվաստանյութերի խմբաքանակները հետ չեն կանչվել, հանրությունը ոչ մի բանի մասին տեղեկացված չի եղել։ Ինչպես ավելի ուշ բացատրեց Հիլլեմանը, կառավարությունը վախենում էր, որ վիրուսի մասին տեղեկատվությունը խուճապ կառաջացնի և կվտանգի պատվաստումների ամբողջ ծրագիրը: Ներկայումս (90-ականների կեսերից) մարդկանց համար SV-40 վիրուսի օնկոգենության հարցը սուր է, վիրուսը բազմիցս հայտնաբերվել է նախկինում հազվադեպ հանդիպող քաղցկեղային ուռուցքների մեջ: Լաբորատոր հետազոտություններում SV-40-ն օգտագործվել է այս տարիների ընթացքում՝ կենդանիների մոտ քաղցկեղ առաջացնելու համար: Պաշտոնական հաշվարկներով՝ SV-40 վիրուսով վարակված պատվաստանյութը ստացել են միայն ամերիկացիները՝ 10-30 միլիոն, իսկ ամբողջ աշխարհում՝ մոտ 100 միլիոն մարդ։ Ներկայումս SV-40 վիրուսը հայտնաբերվել է առողջ մարդկանց արյան և սերմնահեղուկի մեջ, ներառյալ նրանց, ովքեր ծնվել են վարակված պատվաստանյութերի օգտագործման ենթադրյալ ավարտից շատ ավելի ուշ (1963 թ.): Ըստ երևույթին, այս կապիկի վիրուսն այժմ ինչ-որ կերպ շրջանառվում է մարդկանց մեջ: Դեռևս տեղեկություններ չկան, թե ինչով են հիվանդ աֆրիկյան կանաչ կապիկները։

SV-40-ի պատմությունը ցույց է տվել նոր վտանգ՝ վարակվածություն պոլիոմիելիտի պատվաստանյութերի միջոցով նախկինում անհայտ պաթոգեններով: Բայց ի՞նչ կասեք իմունիզացիայի համաշխարհային ծրագրի մասին: Երբ մոտենում էր հաղթական 2000 թվականը, երկու շատ տհաճ բան սկսեցին բացահայտվել. Եվ ահա մենք, ըստ էության, հասնում ենք պոլիոմիելիտի վերացման արշավի ձախողման պատճառներին։

Առաջին. Պարզվել է, որ կենդանի Seibin վիրուսներով պատվաստված որոշ մարդկանց օրգանիզմը, ինչպես և սպասվում էր, մի քանի ամիս հետո չի դադարում դրանք արտազատել շրջակա միջավայր, այլ տարիներ շարունակ բաց է թողնում։Այս փաստը պատահական է հայտնաբերվել Եվրոպայում մեկ հիվանդի ուսումնասիրության ժամանակ։ Վիրուսի մեկուսացումը գրանցվել է 1995 թվականից մինչև մեր օրերը։ Այսպիսով, գործնականում անլուծելի խնդիր առաջացավ՝ պատվաստումների դադարեցումից հետո վիրուսի բոլոր երկարաժամկետ կրողներին հայտնաբերելու և մեկուսացնելու հարցը։ Բայց սրանք դեռ ծաղիկներ էին։

Երկրորդ. 90-ականների վերջից։ Պոլիոմիելիտի կաթվածի և մենինգիտի տարօրինակ դեպքեր սկսեցին գրանցվել վայրի պոլիոմիելիտից ազատ հայտարարված շրջաններից։ Այս դեպքերը տեղի են ունեցել այնպիսի տարբեր աշխարհագրական տարածաշրջաններում, ինչպիսիք են Հայիթին, Դոմինիկա, Եգիպտոս, Մադագասկար, Ֆիլիպինների տարբեր կղզիներ։ Հիվանդ էին նաև երեխաները, ովքեր նախկինում «պատվաստվել» էին կենդանի բանավոր պատվաստանյութով։ Վերլուծությունը ցույց է տվել, որ կաթվածի պատճառ են դարձել պոլիովիրուսի մի քանի նոր շտամներ, որոնք առաջացել են թուլացած պատվաստանյութի վիրուսներից: Նոր շտամները, ըստ երևույթին, մուտացիայի և այլ էնտերովիրուսների հետ ռեկոմբինացիայի արդյունք են, և նրանք նույնքան վարակիչ և վտանգավոր են նյարդային համակարգի համար, որքան հին լավ պոլիովիրուսը: ԱՀԿ վիճակագրության մեջ հայտնվել է նոր սյունակ՝ սուր թուլացած կաթված, որն առաջացել է պատվաստանյութից ստացված վիրուսներով…

2003 թվականին պարզ դարձավ, ինչպես բժիշկներից մեկն ասաց, որ «վիրուսների վերացում» հասկացությունը պետք է արմատախիլ արվի: Պոլիոմիելիտի վիրուսի բոլոր շտամները ընդմիշտ վերացնելու հնարավորությունները գործնականում աննշան են: Պարզվեց, որ հնարավոր չէ դադարեցնել պոլիոմիելիտի դեմ պատվաստումը պաթոգենի վերացման պատճառով։ Նույնիսկ եթե պոլիոմիելիտի կաթվածի դեպքերը հանկարծ ամբողջությամբ դադարեն, անհրաժեշտ կլինի շարունակել պատվաստումները՝ շրջանառվող վիրուսներից պաշտպանվելու համար։ Այնուամենայնիվ, կենդանի բանավոր պատվաստանյութի օգտագործումը դառնում է անընդունելի: առաջացնում է պատվաստանյութի կաթված և մուտանտ վիրուսների համաճարակային բռնկում:

Բնականաբար, սա շատ հուսահատեցնող ազդեցություն ունեցավ քարոզարշավի ֆինանսական դոնորների և բուժաշխատողների վրա: Առողջապահության ոլորտի պաշտոնյաներն այժմ առաջարկում են պատվաստումների ամբողջ ծրագրին անցնել IPV-ի՝ «մեռած» պատվաստանյութի, որն այժմ արժե 50-ից 100 անգամ ավելի, քան OPV-ի արժեքը, և միայն այն դեպքում, եթե առկա է վերապատրաստված անձնակազմ: Դա անհնար է առանց գնի արմատական իջեցման. Աֆրիկյան որոշ երկրներ, ամենայն հավանականությամբ, կդադարեն մասնակցել գոյություն ունեցող ծրագրին. համեմատած ՁԻԱՀ-ի և առողջական այլ խնդիրների հետ, պոլիոմիելիտի վերահսկումն ամենևին էլ հետաքրքիր չէ:

Որո՞նք են կեսդարյա պայքարի արդյունքները։

Զարգացած երկրներում մահացու սուր թուլացած կաթվածի (AFP) համաճարակները դադարեցին նույնքան աստիճանաբար, որքան սկսվեցին: Արդյո՞ք այս նվազումը պոլիոմիելիտի պատվաստման արդյունքն էր: Ճշգրիտ պատասխանը. թեև սա ամենահավանականն է թվում, մենք չգիտենք: Ներկայումս, ԱՀԿ վիճակագրության համաձայն, AFP-ի դեպքերն աշխարհում արագորեն աճում են (տասը տարվա ընթացքում երեք անգամ), մինչդեռ պոլիոմիելիտի կաթվածի թիվը նվազում է, ինչը, սակայն, կարելի է բացատրել տվյալների հավաքագրման բարելավմամբ: Ռուսաստանում 2003 թվականին գրանցվել է AFP-ի 476 դեպք, որից 11-ը՝ պոլիոմիելիտի (պատվաստանյութի) դեպքեր։ Կես դար առաջ նրանք բոլորը կհամարվեին պոլիոմիելիտ։ Ընդհանուր առմամբ աշխարհում, ըստ պաշտոնական տվյալների, տարեկան հինգ հարյուրից մինչև հազար երեխա կաթվածահար է դառնում պոլիոմիելիտի պատվաստման հետևանքով։ Վայրի պոլիոմիելիտի երեք տեսակներ վերացվել են զգալի աշխարհագրական տարածքներում: Փոխարենը շրջանառվում են պատվաստանյութից ստացված պոլիովիրուսները և նույն ընտանիքի մոտ 72 վիրուսային շտամներ, որոնք առաջացնում են պոլիոմիելիտի նման հիվանդություններ։ Հնարավոր է, որ այս նոր վիրուսներն ակտիվացել են մարդու աղիքների փոփոխությունների և պատվաստանյութերի օգտագործման հետևանքով առաջացած ընդհանուր բիոցենոզի պատճառով։ Շատ միլիոնավոր մարդիկ վարակվել են SV-40 վիրուսով։ Մենք դեռ պետք է իմանանք պոլիոմիելիտի պատվաստանյութերի այլ բաղադրիչների` հայտնի և անհայտ, մարդու օրգանիզմ ներմուծման հետևանքների մասին:

Եվգենի Պեսկին, Մոսկվա.

1. Paul A. Offit, Անդրադառնալով պատվաստանյութերի անվտանգության մտահոգություններին: Պատվաստանյութի անվտանգություն. ի՞նչ է մեզ ասում փորձը: Շարունակական առողջապահական կրթության ինստիտուտ, Դեկտ.22, 2000թ

2. Goldman AS, Schmalstieg ES, Freeman DH, Goldman DA Jr, Schmalstieg FC Jr, Ո՞րն էր Ֆրանկլին Դելանո Ռուզվելտի անդամալույծ հիվանդության պատճառը: Nov, 2003, Journal of Medical Biography; Ուսումնասիրությունը կասկածներ է հարուցում FDR-ի պոլիոմիելիտի վերաբերյալ, հոկտեմբերի 30, 2003թ.: USA Today;

3. Մամլո հաղորդագրություն, պոլիոմիելիտի պատվաստանյութի գնահատման արդյունքներ, 1955 թվականի ապրիլի 12, Միչիգանի համալսարանի տեղեկատվություն

և News Service

4. Բ. Գրինբերգ. Ինտենսիվ իմունականխարգելման ծրագրեր, լսումներ Միջպետական և արտաքին առևտրի հանձնաժողովի առջև, Ներկայացուցիչների պալատ, 87-րդ Կոնգրես, 2-րդ նստաշրջան H. R. 10541, Վաշինգտոն DC: ԱՄՆ Կառավարության տպագրության գրասենյակ, 1962; pp. 96-97 թթ

5. Butel JS, Lednicky JA, Սիմյան վիրուս 40-ի բջջային և մոլեկուլային կենսաբանություն. հետևանքներ մարդկային վարակների և հիվանդությունների համար: J Natl Cancer Inst (Միացյալ Նահանգներ), 20 հունվարի 1999, 91 (2) p119-34

6. Gazdar AF, Butel JS, Carbone M, SV40 և մարդկային ուռուցքներ. առասպել, ասոցիացիա, թե՞ պատճառահետևանք:

Nat Rev Cancer (Անգլիա), Dec 2002, 2 (12) p957-64

7. Butel JS Աճող ապացույցներ SV40-ի ներգրավվածության վերաբերյալ մարդու քաղցկեղում:

Dis Markers (Նիդեռլանդներ), 2001, 17 (3) p167-72

8. Ուիլյամ Կարլսեն, Rogue virus պատվաստանյութում: Վաղ պոլիոմիելիտի պատվաստանյութը պարունակում էր վիրուս, որն այժմ կարող է առաջացնել մարդկանց քաղցկեղ: San Francisco Chronicle, հուլիսի 15, 2001 թ

9. Հիլլեման Մ. Ռ. Պատվաստանյութի մշակման վեց տասնամյակներ՝ անձնական պատմություն. Նատ. Բժշկ. 1998 թ. 4 (Vaccine Suppl.): 507-14

10. Քրիս Գաուբլոմ. Պոլիո. պատմվածքի արմատները. Պատվաստումների միջազգային տեղեկագիր, 11. Պոլիոմիելիտի վերացում. վերջին մարտահրավերը: Առողջապահության համաշխարհային զեկույց, 2003 թ. Գլ.4. Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպություն.

12. Հիվանդացության և մահացության շաբաթական հաշվետվություն: 2001 թվականի մարտի 2. Պոլիոմիելիտի բռնկում «Դոմինիկյան Հանրապետություն և Հայիթի, 2000-2001 թթ. ԱՄՆ Առողջապահության և մարդկային ծառայությունների դեպարտամենտ, Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոններ:

13. Հիվանդացության և մահացության շաբաթական հաշվետվություն: Հոկտեմբերի 12, 2001. Սուր թուլացած կաթված՝ կապված շրջանառվող պատվաստանյութից ստացված պոլիովիրուսի հետ - Ֆիլիպիններ, 2001թ. ԱՄՆ. Առողջապահության և մարդկային ծառայությունների վարչություն, Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոններ

14. Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության տեխնիկական խորհրդատվական խումբ պոլիոմիելիտի գլոբալ վերացման վերաբերյալ: «Վերջնական խաղի» խնդիրները պոլիոմիելիտի վերացման համաշխարհային նախաձեռնության համար. Clin Infect Dis. 2002; 34: 72-77:

15. Շինդարով Լ. Մ., Չումակով պատգամավոր, Վորոշիլովա Մ. Կ. և այլն: Էնտերովիրուսով առաջացած համաճարակային պոլիոմիելիտի նման հիվանդության համաճարակաբանական, կլինիկական և պաթոմորֆոլոգիական բնութագրերը 71. J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1979; 23: 284-95

16. Չեյվս, Ս. Ս., Ս. Լոբո, Մ. Քենեթ և Ջ. Բլեք: Փետրվարի 24, 2001թ. Coxsackie virus A24 վարակը, որը ներկայացվում է որպես սուր թուլացած կաթված: The Lancet 357: 605

17. Հիվանդացության և մահացության շաբաթական հաշվետվություն: Հոկտեմբերի 13, 2000. Էնտերովիրուսների հսկողություն - Միացյալ Նահանգներ, 1997-1999 թթ. ԱՄՆ Առողջապահության և մարդկային ծառայությունների վարչություն, Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոններ

18. «Պոլիոմիելիտի վերացում». Տեղեկագիր «Պատվաստում. Պատվաստումների կանխարգելման նորություններ», n6 (24), 2002 թ.

19. Զեկույց «Պոլիոմիելիտի և սուր թուլացած կաթվածի համաճարակաբանական հսկողություն Ռուսաստանի Դաշնությունում 2003 թվականի հունվար-դեկտեմբերի համար», Պոլիոմիելիտի վերացման համակարգող կենտրոն, Ռուսաստանի Դաշնության Առողջապահության նախարարության Պետական սանիտարահամաճարակային հսկողության դաշնային կենտրոն: Տրված է ORP թիվը՝ ըստ գործառնական տեղեկատվության, ORP համարը՝ ըստ ձևի 1 - 346:

20. Պոլիոմիելիտի դեպքերի հաշվարկ: Eradication AFP Surveillance, առցանց տվյալների բազա, Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպություն:

Բնօրինակի մշտական հասցեն