Ինչ է կատարվում բժշկության հետ. դիահերձման զեկույց (2)

2024 Հեղինակ: Seth Attwood | [email protected]. Վերջին փոփոխված: 2023-12-16 16:07

Մի շարք գրառումներում ես հակիրճ կխոսեմ այն մասին, թե ինչ է տեղի ունենում բժշկության մեջ վերջին մի քանի տասնամյակների ընթացքում և ուր գնալ հաջորդը: Երկրորդ գրառման թեման. Որո՞նք են բժշկության առաջընթացները վերջին 50-100 տարիների ընթացքում:

Հեղինակի մասին կարող եք կարդալ առաջին գրառման մեջ։

Ես կառուցում եմ իմ պատմությունը մի շարք հիմնական հարցերի պատասխաններից.

1. Որո՞նք են բժշկության կարիքներն ու չլուծված խնդիրները։

2. Որո՞նք են բժշկության առաջընթացները վերջին 50-100 տարիների ընթացքում:

3. Որո՞նք են «21-րդ դարի բժշկության» «ամենահեռանկարային» ուղղությունների իրական հեռանկարները։

4. Որո՞նք են բժշկության զարգացման խոչընդոտները:

5. Որտե՞ղ զարգացնել բժշկությունը 21-րդ դարում՝ հաշվի առնելով սոցիալական, տնտեսական, գիտական և տեխնոլոգիական համատեքստը։

Ես փորձում եմ տեքստը հարմարեցնել «հմուտ օգտվող» մակարդակին, այսինքն. ողջամտություն ունեցող, բայց ոչ մասնագետների բազմաթիվ կարծրատիպերով մարդ:

Անմիջապես վերապահում կանեմ, որ կլինեն բազմաթիվ հակասական դատողություններ և շեղումներ բժշկական հիմնական հոսքից:

Այսպիսով, խոսենք բժշկության առաջընթացի մասին վերջին 50-100 տարում։

Այս շարքի առաջին հոդվածում մենք անդրադարձել ենք այսօրվա բժշկության չլուծված խնդիրների թեմային։ Պարզվել է, որ վերջնական սպառողների՝ հիվանդների համար ամենահաճախ հանդիպող քրոնիկ հիվանդությունների կանխարգելման մեթոդները հաստատված չեն, բժշկական օգնության հասանելիությունը սահմանափակ է, իսկ հասանելի օգնությունը՝ բավականաչափ արդյունավետ (հաճախ վտանգավոր): Պետության և բժշկությունը ֆինանսավորող այլ կառույցների տեսանկյունից չափազանց մեծ գումարներ են ծախսվում անհարկի կամ սխալ նշանակված դեղերի կամ ընթացակարգերի վրա, իսկ տեխնոլոգիական առաջընթացը (ներառյալ նոր դեղերի մշակումը) չափազանց թանկ է։ Խոր Խնդիրը առողջապահական ոլորտի հիմնական խաղացողների շահերի (մասնավորապես՝ շահույթ ստանալու) և բուն առողջապահության նպատակների միջև հակասությունն է։

Ինչպիսի՞ն էր իրավիճակը 100 տարի առաջ։ Ի՞նչ խնդիրների բախվեց այն ժամանակ բժշկությունը։ Ինչպե՞ս կարողացաք հաղթահարել այս խնդիրները:

Հիվանդների և հասարակության տեսակետից չլուծված խնդիրների մասին կարելի է դատել մահացության կառուցվածքով։ Պարզության համար դիտարկենք Միացյալ Նահանգների տվյալները՝ մի երկիր, որը համարվում է բժշկության առաջընթացի «հենանիշ»:

20-րդ դարի ընթացքում ընդհանուր մահացությունը զգալիորեն նվազել է՝ մոտ 2 անգամ, ընդ որում ամենակտրուկ նվազումը գրանցվել է դարի առաջին կեսին (տե՛ս նկարը)։

Ինչ է պատահել? Պարզվում է, որ մահացության կառուցվածքը շատ նկատելի է փոխվել. ստորև ներկայացված են 5 հիմնական պատճառները (աղբյուր 1, աղբյուր 2, աղբյուր 3):

Հաշվի առնելով բացարձակ թվերը (հասանելի են նշված աղբյուրներում), հեշտ է եզրակացնել, որ մահացության կտրուկ անկումը 1900-1950 թթ. տեղի է ունեցել տուբերկուլյոզից մահացության գրեթե 10 անգամ նվազման, գրիպից և թոքաբորբից մահացության գրեթե 7 անգամ նվազման և ստամոքս-աղիքային վարակների մահացության բազմակի նվազման պատճառով:

Դեռևս 1950-ականների վերջին ԱՄՆ-ում հրապարակումներ հայտնվեցին, որ մահացության նվազեցման հարցում զգալի հաջողություններ են ձեռք բերվել ոչ թե «լաբորատոր բժշկության», այլ սոցիալական բարեփոխումների և բնակչության բարեկեցության աճի շնորհիվ, բայց արդեն 1970-ական թթ. այս դիրքորոշումը համարվել է «հերետիկոսական»։

Հետազոտողները, ովքեր մանրամասն վերլուծել են այս հարցը, եկել են միանշանակ եզրակացության.

1) ԱՄՆ-ում (ինչպես նաև Մեծ Բրիտանիայում) մահացության նվազումը 20-րդ դարի առաջին կեսին պայմանավորված է եղել վարակիչ հիվանդություններով.

2) օդակաթիլային վարակների ծանրությունը նվազել է սննդի ընդհանուր բարելավման պատճառով.

3) ջրի և սննդի միջոցով փոխանցվող վարակների ծանրությունը նվազել է սանիտարահիգիենիկ միջոցառումների շնորհիվ (ջրի մաքրում, սննդի վերամշակում. օրինակ՝ կաթի պաստերիզացում և այլն):

Ավելին, զարմանալի է այն փաստը, որ Միացյալ Նահանգներում ազգային առողջապահական ծախսերի աճը տեղի է ունեցել մահացության զգալի անկումից ՀԵՏՈ, մոտավորապես 1950-ականների կեսերին (տե՛ս 1977 թվականի հետազոտության գրաֆիկը): Սա ևս մեկ անգամ հաստատում է բուն բժշկության զարգացման նվազագույն դերը ԱՄՆ-ում մահացության նվազեցման գործում։

Նույն վերանայման մեջ հեղինակները ցույց են տալիս, որ 1930-60-ականներին պրակտիկայում ներդրված բոլոր պատվաստանյութերից և թերապիաներից (կարմիր տենդ, որովայնային տիֆ, կարմրուկ, տուբերկուլյոզ, գրիպ, կապույտ հազ, թոքաբորբ, դիֆթերիա, պոլիոմիելիտ) միայն պատվաստանյութն ուներ էական նշանակություն. ազդեցություն մահացության վրա պոլիոմիելիտից. Այնուամենայնիվ, այս հարցի վերաբերյալ սպառողներին պարտադրված պաշտոնական տեսակետը անտեսում է փաստերն ու ողջախոհությունը և պնդում պատվաստանյութերի և քիմիաթերապիայի գերակշռող դերը «մահացու վարակների դեմ հաղթանակի» գործում։

Այսպիսով, դեռևս 1950-ականների վերջին համոզիչ կերպով ցույց տվեցին, որ 20-րդ դարի առաջին կեսին մահացության գրեթե 2 անգամ նվազումը այնպիսի երկրներում, ինչպիսին ԱՄՆ-ն էր, պայմանավորված էր ոչ թե բժշկության զարգացմամբ, այլ աճով։ հասարակության բարեկեցությունը և սանիտարահիգիենիկ միջոցների համատարած ներդրումը (դա հաստատում է նաև ժամանակակից հետազոտությունների թիվ 2): Սակայն արդեն 1970-ականներին այս տեսակետը սկսեց «հերետիկոսական» համարվել, քանի որ նա կասկածի տակ դրեց բժշկության «ակնառու ձեռքբերումները» և դրանում հսկայական ֆինանսական ներդրումների արդյունավետությունը:

Բայց վերադառնանք բժշկության հաջողության մասին գերակշռող տեսակետին։

Ահա մի հարցում, որն անցկացրել է British Medical Journal (BMJ) 2007 թ. Ընթերցողներին առաջարկվել է ընտրել 1840 թվականից մինչև մեր օրերը բժշկական ամենամեծ ձեռքբերումների ցանկից ամենաակնառուները: «Թեկնածուների» ցուցակը կազմել են ամսագրի բժշկական փորձագետները։

Ձեռքբերումների վերջնական ցանկը մեկնաբանություններով ներկայացված է ստորև (մեջբերված է

1. Սանիտարական և հիգիենայի ներդրում (19-րդ դարի վերջ)

2. Հակաբիոտիկների գյուտը (1928 թ.)

3. Ընդհանուր ցավազրկման գյուտը (19-րդ դարի կեսեր)

4. Պատվաստման ներդրում (19-րդ դարի սկիզբ)

5. ԴՆԹ-ի կառուցվածքի հայտնաբերում (1950-ականներ)

6. Հիվանդության մանրէաբանական տեսություն (19-րդ դարի վերջ, Պաստեր)

7. Բերանի հակաբեղմնավորիչներ (1960-ականներ)

8. Ապացույցների վրա հիմնված բժշկություն

9. Պատկերման մեթոդներ (ռենտգեն, համակարգչային տոմոգրաֆիա, մագնիսական ռեզոնանսային պատկերացում)

10. Համակարգիչներ

11. Ցողունային բջիջներ

12. Վիրաբուժությունը վնասվածքաբանության մեջ

13. Պրոթեզավորում, փոխպատվաստում

14. Ենթաբջջային մեթոդներ (գենային թերապիա, նյութափոխանակություն, մետագենոմիկա)

Ի՞նչ եզրակացություն կարելի է անել այս հարցման արդյունքներից։

Բժշկության ոլորտում վերջին հարյուրամյակի իրական ձեռքբերումները հիմնականում կապված են վիրաբուժության զարգացման և այլ ոլորտների ձեռքբերումները բժշկության մեջ ներմուծելու հետ:

Դեղագիտության (դեղագործական բիզնեսի) հռչակված բոլոր ձեռքբերումներն, ըստ էության, ավելի քան համեստ են։ Դեղաբանությունը չի կարողացել էապես նվազեցնել ամենատարածված քրոնիկ հիվանդությունների մեծ մասի բեռը:

Այս բացահայտումները հաստատվում են որոշ կարևոր քրոնիկ հիվանդությունների դեմ դեղերի արդյունավետության վիճակագրությամբ (հակադեպրեսանտներից, որոնք անօգուտ են դեպքերի 38%-ում, մինչև հակադեպրեսանտներ, որոնք անօգուտ են դեպքերի 75%-ում) (Brian B. Speed, Margo Heath-Chiozzi, Jeffrey Huff, «Clinial Trends in Molecular Medicine», հատոր 7, թողարկում 5, 1 մայիսի 2001 թ., էջ 201-204, մեջբերված՝ The Case for Personalized Medicine, 3rd Edition, p.7), Կրկին կրկնում եմ առաջին նոտայի պատկերը.

Իսկ 2003 թվականին մամուլը «արտահոսել» է բրիտանական GSK (GlaxoSmithKline) ընկերության փոխնախագահ Ալեն Ռոուզի ճանաչումը, ֆարմակոգենոմիկայի մասնագետ (դեղամիջոցների արդյունավետության կախվածությունը հիվանդի գենետիկական բնութագրերից): Ահա նրա ուղիղ խոսքը. «Դեղերի ճնշող մեծամասնությունը՝ ավելի քան 90 տոկոսը, գործում է միայն մարդկանց 30-50 տոկոսի մոտ։ Ես չեմ ասի, որ դեղերի մեծ մասը չի գործում՝ ոչ, դրանք գործում են, բայց միայն 30-50 տոկոսի դեպքում։ հիվանդների տոկոսը: Նրանք իսկապես աշխատում են շուկայում, բայց ոչ բոլորին են օգնում: Ահա այն հիվանդների մասնաբաժինը, որոնց օգնում են որոշակի հիվանդությունների բուժման համար գրանցված դեղերը.

Կարևոր նշում. «օգնել» սովորաբար նշանակում է ոչ թե բուժում, այլ որոշ ախտանիշների ժամանակավոր թեթևացում: Եվ չմոռանանք նաև կողմնակի ազդեցությունները։

Այժմ, քննարկելով 20-րդ դարի բժշկության «ձեռքբերումները», մի քանի խոսք ասենք թվացյալ անհաջողությունների մասին։ Սա ժամանակակից դեղաբանության անկարողությունն է հաղթահարել հիմնական քրոնիկ հիվանդությունները և մահվան պատճառները՝ սրտանոթային հիվանդությունները, քաղցկեղը և շաքարային դիաբետը:Մենք անվիճելի հաջողություններ չենք ունենում գործիքային ախտորոշման և վիրաբուժական բուժման մեջ՝ ուռուցքաբանության, սրտային վիրաբուժության և այլ ոլորտներում: Բայց դա դեղագործական ընկերությունների արժանիքը չէ, որոնք կազմում են այսօրվա բժշկության գաղափարախոսությունը։ Ինչ վերաբերում է քաղցկեղի, շաքարային դիաբետի, սրտի իշեմիկ հիվանդության, զարկերակային գերճնշման պահպանողական (ոչ վիրաբուժական) բուժմանը (հղումներով կարող եք ծանոթանալ խնդրի ներկա վիճակին), ապա հաշմանդամության և մահացության հիմնական աղբյուրները` բժշկությունը. չկարողանալով լուծել սպառողների խնդիրները, այն է՝ ստեղծել 1) արդյունավետ, 2) անվտանգ և 3) էժան բուժման և կանխարգելման միջոցներ։

20-րդ դարում բժշկության ակնհայտ ձախողումների թվում է նրա ներդրումը մահվան պատճառների հարցում։ Առավել մանրամասն վերլուծությունն իրականացվել է Միացյալ Նահանգների համար 2001թ. Ահա այս վերանայման Աղյուսակ 1-ի մի մասը. Տարեկան մահացություն իատրոգեն պատճառներով (այսինքն՝ պատճառներ, որոնք կապված են ոչ պատշաճ/անպատշաճ բուժման, խնամքի կամ ախտորոշման ընթացակարգի հետ).

Համեմատության համար՝ սրտանոթային հիվանդություններից մահացության մակարդակը 2001 թվականին ԱՄՆ-ում կազմել է մոտ 700 հազար, իսկ քաղցկեղից՝ մոտ 553 հազար։ Այսինքն՝ ԱՄՆ-ում՝ «ամենաառաջադեմ բժշկության երկրում», իատրոգեն գործոնները դարձել են մահվան ամենակարևոր պատճառը։ Դժվար թե 2001 թվականից ի վեր իրավիճակը կտրուկ փոխվել է։

Վերադառնանք քրոնիկ հիվանդություններին։ Խրոնիկ հիվանդությունների դեղաթերապիայի ստանդարտ նպատակն է «վերահսկել» առանձին ֆիզիոլոգիական պարամետրերը՝ արյան ճնշում, արյան գլյուկոզի մակարդակ, «վատ» խոլեստերինի մակարդակ և այլն։

Ինչու՞ անհնար է առանձին ախտանիշների կամ բարդությունների վրա մեխանիկական ազդեցությունից անցնել այս քրոնիկական հիվանդությունների պատճառների վրա ազդելուն: Այս հարցի պարզ պատասխանը ես չեմ տեսնում։

Խրոնիկ հիվանդությունների մեծ մասը ունեն բազմաթիվ գործոններ, որոնք պայմանավորում են դրանց զարգացումը: Բայց ավելի հաճախ մարդու մակարդակով, որպես ամբողջություն, ամեն ինչ հանգում է հետևյալին. քրոնիկ սթրեսը և միևնույն ժամանակ ոչ կարող եք հաղթահարել սթրեսը, ոչ էլ շտկել ձեր կյանքը: Ի՞նչ է նշանակում «սխալ է ապրում»: Ինչպե՞ս ապրել «ճիշտ»: Այս և շատ այլ հարցեր ընկած են մի հարթության վրա, որտեղ ժամանակակից բժշկությունը չի նայում և չի էլ պատրաստվում նայել. ի վերջո, մարդը նրա համար ընդամենը մի օրգանիզմ է, մինչդեռ հոգին (հոգեբանությունը) հոգեբանների և շառլատանների բաժինն է, և կյանքի իմաստի հարցերը (առանց որոնց հնարավոր չէ ճիշտ ապրել) և ամբողջությամբ հանված են գիտության շրջանակներից։

Միևնույն ժամանակ, հիշեք ԱՀԿ սահմանումը. առողջությունը «լիակատար ֆիզիկական, մտավոր / մտավոր և սոցիալական բարեկեցության վիճակ է»: Մինչդեռ բժշկությունը մարդուն վերածում է ֆիզիկական մարմնի, նման դեղամիջոցը առողջական խնդիրներ լուծելու հնարավորություն չունի և չի էլ կարող լինել։

Ինչո՞ւ եմ ես նորից ու նորից վերադառնում բժշկության հռչակված նպատակների և նրա փաստացի «աշխատանքային գաղափարախոսության» և այն միջոցների միջև եղած անհամապատասխանությանը: Ինչու է դա այդքան կարևոր: Որովհետև վերջին 50-60 տարիների ընթացքում բժշկությունը գնալով դառնում է ավելի քիչ ծախսարդյունավետ: Յուրաքանչյուր նոր դեղամիջոցի ստեղծման արժեքը գերազանցում է 2 միլիարդ դոլարը։ Արդյունքում, այս ծախսերը բեռ են վերջնական օգտագործողների և հասարակության համար: Եթե վերջնական օգտագործողի համար դեղամիջոցի օգուտը նվազագույն է (կյանքի որակի բարելավման, աշխատունակության պահպանման, կյանքի երկարացման իմաստով), ապա միգուցե վերջապես պետք է ՓՈՓՈԽԵԼ ՄՈԴԵԼԸ, որի հիման վրա որոշումներ կայացվեն. արվում են և՛ նոր դեղամիջոցների, և՛ նոր բժշկական տեխնոլոգիաների մշակման վրա։

Այս հռետորական հարցով մենք ավարտում ենք դիահերձման արձանագրության այս մասը՝ բժշկության «ամենահեռանկարային ուղիներին» հուսադրող հայացք ստանալու համար: Այս ոլորտների վերանայմանը մենք կնվիրենք հետևյալ գրառումը:

Եզրակացություն և եզրակացություններ

մեկ. Աշխարհի տնտեսապես զարգացած երկրներում 20-րդ դարում գրանցված մահացության զգալի նվազումը կապված է ոչ թե բժշկության զարգացման, այլ բարեկեցության բարձրացման (սնուցման, կենսապայմանների բարելավման և այլն) և լայն տարածման հետ։ սանիտարահիգիենիկ միջոցառումներ.

2. 20-րդ դարի երկրորդ կեսին առողջապահական ծախսերի կտրուկ աճը միայն փոքր-ինչ ազդեց հանրային առողջության օբյեկտիվ ցուցանիշների վրա։

3. Պատվաստումների և հակաբիոտիկների հայտնագործման դերը զանգվածային վարակիչ հիվանդություններից մահացության նվազեցման գործում փաստերով չի հաստատվում։

4. 20-րդ դարի բժշկության բոլոր ձեռքբերումներից անվիճելի են միայն վիրաբուժության ոլորտում առաջընթացը և գիտության այլ ճյուղերի ձեռքբերումները բժշկության մեջ ներմուծելը։

5. Չնայած նոր դեղամիջոցների ստեղծման ահռելի ծախսերին, վերջին 50 տարիների ընթացքում դեղաբանությունը չի կարողացել էապես մեղմել քրոնիկական հիվանդությունների բեռը:

6. Դեղամիջոցները՝ ժամանակակից բժշկության հիմնական գործիքը, մնում են անարդյունավետ, վտանգավոր և թանկարժեք։ Դեղերի ճնշող մեծամասնությունը՝ ավելի քան 90 տոկոս, գործում է հիվանդների միայն 30-50 տոկոսի մոտ:

7. Յատրոգեն գործոնները (կապված ոչ պատշաճ բժշկական միջամտության հետ) տնտեսապես զարգացած երկրներում մահացության ամենակարեւոր պատճառներից են։